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【关键词】 黄疸;经皮肝穿刺;梗阻
原发性肝癌及胰腺癌是引起胆管梗阻的常见原因之一。此类黄疸用药物治疗退黄效果不佳，我科采用经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD)和放置胆管内支架术，有效地解除了胆管梗阻，缓解了患者的黄疸症状，患者的食欲明显增加，从而提高了患者生存期和生活质量。2004年7月至2008年12月第三军医大学西南医院共对21例梗阻性黄疸患者施行PTCD和胆管内支架植入术治疗，经细心护理，患者均痊愈出院，现将护理体会报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 2004年7月至2008年12月第三军医大学西南医院收治梗阻性黄疸患者21例，男13例，女8例，年龄27～75岁，平均63.5岁。均出现不同程度皮肤、巩膜黄染，皮肤瘙痒，尿黄，大便呈陶土色，血清总胆红素142～680 μmol/L，而且以直接胆红素升高为主;术前经超声、CT或MRT检查，均确诊为胆管阻塞。胆管梗阻原因：原发性肝癌12例，胆管癌4例，胰头癌1例，转移性癌4例。
1.2 方法 整个操作均在数字减影血管造影(DSA)透视下进行。常规经皮肝穿胆管造影(PTC)，了解胆管梗阻部位、程度和范围。采用导管进入梗阻部位的狭窄段，送入球囊对其狭窄段进行扩张后，置入合适的胆管内支架。如导管能进入十二指肠，则可行胆管内引流;胆管外引流的引流管近端置于支架内，远端固定腋中线8、9肋间皮肤，予无菌敷料包扎穿刺点，引流管末段接负压引流袋，外引流管通常引流2周左右均拔管。
2 结果
21例梗阻性黄疸患者，经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD)和放置胆管支架后，有效地解除了胆管梗阻，术后5天复查肝功，血清总胆红素明显降低，直接胆红素下降在35 μmol/L左右，患者的皮肤巩膜黄染明显消退，食欲明显增加，乏力、厌油症状消失。术后1个月、3个月、6个月、12个月复查，16例患者肝功能基本正常，无乏力、厌油、皮肤巩膜黄染等临床表现。术后15天有2例出现上消化道出血，因患者本身合并有肝硬化门脉高压，最终出现肝性脑病而死亡;术后次日有1例出现胆管出血，经积极对症治疗及栓塞后出血停止，痊愈出院;术后有3例患者无明显缓解，血清总胆红素较术前变化不大，皮肤巩膜黄染仍较严重，患者食欲差，最后出现肝功能衰竭，腹水而放弃治疗而出院;未出现胆瘘等严重并发症。总的说来，治疗有效率约为75%。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 术前检查 全部病例均行肝功能、超声及CT/MRI检查，以明确病变部位、范围。检测凝血功能及血小板计数。并向患者讲明术前各项检查的意义及必要性，如凝血功能或蛋白较低患者均需对症治疗恢复到理想的手术指标后在考虑行介入治疗。
3.1.2 术前准备 (1)肠道准备：术前3日给患者行预防性抗生素治疗，通常给予氟哌酸0.3 g口服，3次/d，注意观察大便的性状及颜色;术前1天嘱患者进食少纤维饮食;术前1天做碘过敏试验;(2)皮肤准备：术前晚予3 M爱肤佳消毒沐浴液沐浴(病情允许情况下);(3)消化道准备：术前6 h禁食水，防止术中误吸的发生;(4)身体准备：手术前晚保持充足的睡眠，如入睡困难者可适当应用镇静催眠药，使其充分休息。
3.1.3 心理护理 绝大多数患者的心理压力较大(因为皮肤巩膜重度黄染，对生活丧失了信心，不愿与人交流沟通)，往往感到病情的严重性，出现消极、恐惧、忧虑的心理状态。而对于介入手术本身可能带来的不适及潜在危险也充满了担心。此时护士应尽快了解患者的心理状态，采用不同方式进行心理护理。交谈是术前最有效的护理措施，以交谈方式使患者了解手术的原理，操作过程，预后如何，介绍科室的治疗成功的例子，让患者之间互相交谈，了解治疗效果，在心理上有安全感和树立治疗的信心，更好地配合治疗。
3.2 术中护理
3.2.1 患者的配合 排尽大小便后介入手术室，核对患者相关信息后告知患者取平卧位，双肩与机体呈90°平放在手术台上，平静呼吸。
3.2.2 护理配合 建立有效的静脉通道，以左侧肢体为宜。持续心电血压监测，持续吸氧。在穿刺送导管的过程中，严密观察病情，有无心慌、胸闷、气促、严禁反复穿刺。在球囊扩张的过程中，严密观察心电监护，警惕球囊大小选择不当引起反射性的心搏骤停;在胆管支架释放过程中，一定在DSA透视下进行，防止支架未到达理想的狭窄部位或支架释放不良，而且动作一定要轻准、警惕置入支架后引起胆管出血。
3.3 术后护理
3.3.1 一般护理 嘱患者保持情绪平稳，平卧24 h，以斜坡位为宜，严禁下床活动。持续心电、血压、血氧饱和度监测，监测患者的体温，密切观察患者有无剑突下疼痛，闷胀不适等症状，遵医嘱及时有效地给予抗炎止血支持治疗。
3.3.2 引流管的护理 如为胆管外引流的患者，术后保持穿刺部位敷料干燥，观察有无渗血，渗液。随时观察引流管与皮肤穿刺处是否固定好，引流袋与引流管是否衔接紧密，保持引流管通畅。注意观察患者的体位是否利于持续引流。告知患者翻身时勿牵拉引流管，以免脱出;引流管勿扭曲及打折。每日详细记录24 h胆汁引流量，准确记录引流液的颜色、性质、透明度，有无絮状物。严禁床上剧烈活动及用力咳嗽，避免引流管脱出。每日更换负压引流袋，更换时严格注意无菌操作，特别是进行引流管注射庆大霉素操作时，需两人带无菌手套配合进行，防止引流管接口处感染致逆行胆管感染。防止引流管入口处感染每日用碘伏消毒，每日更换敷料，如有渗出，及时更换。患者下床活动时协助其将引流袋固定在低于穿刺点的位置(引流袋始终低于肝脏平面20 cm)[1]，防止胆汁反流造成逆行感染。
3.3.3 饮食护理 由于术中留置了外引流管患者。术后患者饮食以清淡的软食或者流食为宜，忌粗糙、刺激性食物，同时根据大便的性状调整饮食。无腹泻者后可进高蛋白，高热量，低脂肪，维生素丰富和易消化饮食。
3.3.4 并发症的观察与预防 (1)出血 ：出血是PTCD早期常见并发症之一。主要表现为腹痛、引流液中带血、便血，出血量较大时通常有休克表现。术后密切监测生命体征，观察大便颜色，有无呕血。(2)胆漏：胆漏发生率为30%～40 %，其中3.5%～10%的患者可出现胆汁性腹膜炎[2]。胆漏是PTCD常见严重并发症，主要原因是术中损伤胆管或者引流管放置不当，以及术后引流管脱落所致，临床表现为腹痛、寒战、高热、右上腹或全腹压痛、反跳痛、胆汁流量减少。因此，术中操作轻柔，术后保持引流管通畅及防止引流管脱落可极大地降低胆漏的发生。(3)胆管感染：PTCD及胆管支架置入术后的胆管感染发生率为14%～47%[2]。术后遵医嘱及时给予抗感染治疗。正常胆汁为金黄色、墨绿色和混浊胆汁提示合并感染，应及时采样送检，进行细菌培养。每天更换引流袋，同时注意严格无菌操作，引流袋置于低位，防止胆汁逆流。监测患者体温变化，高热患者及时给予物理降温或药物降温，鼓励患者多饮水，增加排泄，利于散热。
4 体会
恶性梗阻性黄疸是临床上晚期消化道肿瘤的合并症之一。大部分合并有肝、胆管或周围组织癌性浸润、压迫等[2]，而能够做外科手术根治的仅占7%，如未能及时解决，多在短期内死于肝、肾功能衰竭、出血、感染。目前采用经皮肝穿胆管支架置入术缓解恶性梗阻性黄疸，已成为对该病的有效姑息治疗方法。此方法创伤小，简单易行，疗效明显，可提高患者的生活质量，延长生命。
【参考文献】
1 何怡，秦德芳，王小梅，等.经皮经肝胆管引流术后护理体会.中国现代临床医学杂志，2007，5(3):276.
2 周静，许凌，韦闫，等.经皮肝穿刺胆道引流及支架置入术后并发症的原因分析及护理.解放军护理杂志，2008，9(23):46-47.