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【关键词】 旁路移植术;主动脉缩窄;护理
主动脉缩窄在各类先天性心脏病中占5%~8%，是严重影响儿童生长发育，甚至导致死亡的重要先天性疾病。早期诊断，及时手术是唯一有效的治疗方法。现将我院收治的1例主动脉降主动脉旁路移植术治疗复杂性先天性心脏病主动脉缩窄的围术期护理，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者男，17岁，因“发现心脏杂音17年，胸痛4年，加重1个月”收入我院。查体：上肢血压150/90 mm Hg，下肢血压120/90 mm Hg，上肢脉搏46次/min，节律整齐，搏动有力，下肢腘窝动脉及足背动脉搏动细弱不易扪及，双下肢无水肿，胸骨左缘3~4肋间可闻及收缩期杂音。患者入院后积极完善各项检查，行64层CTA检查，心脏彩超以及心动图诊断为：(1)主动脉弓发育不良;(2)主动脉峡部缩窄;(3)间歇性高度房室传导阻滞，频发室性逸搏心率。诊断明确后在全麻体外循环下行“主动脉-降主动脉旁路移植(人工管道置换降主动脉狭窄段)，双腔右心室疏通术”。手术持续10个h，术后呼吸机辅助呼吸40 h。术后患者出现左侧声带麻痹，胸腔积液，白细胞升高至30.31×109/L，经过精心的治疗和护理，术后顺利拆线，出院。住院31天。随访3个月，心功能良好，吻合口无渗血，无再狭窄，下肢动脉搏动好。
1.2 手术方法 患者取仰卧位，全麻成功后，常规消毒铺单，全身肝素化后经右侧股动脉插管，取胸骨正中切口入胸。常规插腔静脉管建立体外循环，行左房引流。仔细游离降主动脉，避免损伤周围重要结构，血流降温至18 ℃，停循环，纵切将主动脉狭窄部远端约1 cm，人工管道一端与降主动脉切口行端侧吻合，严密缝闭，避免渗血。缝闭后重新体外循环转流，排除主动脉气体，夹闭人工管道，复温。阻断升主动脉，顺行灌注冷血停跳液，保护心肌。右室流出道斜切口可见心肌粗大，剪断壁束肥厚心肌，右室流出道疏通满意，缝闭右室流出道切口。升主动脉中段行纵切口约1 cm，与人工管道另一端行端侧吻合，严密止血。吻合完毕后，止血，排除心内气体，循环平稳后停机，拔管。彻底止血，置心包，左胸引流管，逐层关胸。安置心外膜起搏导线，术毕安返ICU。
1.3 手术注意事项 (1)全麻平稳，避免麻醉意外;(2)于股动脉插管，或者右锁骨下动脉插管行动脉灌注，上下腔静脉插管建立体外循环，建立心脏的经冠状静脉窦口逆行灌注;(3)降温至17 ℃~19 ℃，于主动脉弓分支前阻断主动脉停循环;(4)吻合口严密，避免术中难止性渗血的发生;(5)若升主动脉切口缝合后，因人工带瓣管道吻合处渗血造成升主动脉压力过高，可取一细人工血管于升主动脉根部和右心房行吻合连接，使渗血回流入右心房，减轻升主动脉压力，避免升主动脉缝合处难愈性渗血;(6)术中和术后严格控制血压，避免高血压引起吻合口的渗血，破裂。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 患者因病情严重，手术时间长，手术难度大，手术风险极高，术前应耐心、详细地向患者及家属说明患者的病情以及治疗方案，手术的必要性及重要性，争取患者以及家属的理解、支持、配合，鼓励患者战胜疾病的信心。
2.1.2 控制血压 本病的典型症状是上肢动脉搏动较强，上肢血压高而股动脉搏动微弱或不易扪及，所以术前控制血压在适宜的水平对手术后的恢复是极其重要的，术前给予口服美托洛尔、雷米普利，使术前血压波动在123~130/60~70 mm Hg，嘱患者保持心情平静，避免情绪波动以致血压升高。
2.1.3 加强营养 患者因患病时间较长，营养差，体质较弱，鼓励患者进食高蛋白，高营养，高维生素，易消化饮食，如鸡蛋、瘦肉、新鲜的绿色蔬菜，适量水果，可少量多餐，以增强对手术的耐受性。
2.2 术后护理
2.2.1 监测血压的变化 术后建立上肢和下肢两条血压监测通路，血压以硝普钠、硝酸甘油、前列地尔控制，上肢血压维持在93~146/58~89 mm Hg，下肢血压维持在71~133/46~84 mm Hg，转出监护病房改为卡托普利维持控制血压，防止过高的血压引起吻合口的渗血、出血，形成假性动脉瘤，影响再造血管的功能。
2.2.2 引流的观察 术后定时挤压引流管道，保持引流管的通畅，注意观察引流液的颜色及量，以便及早发现是否有出血症状，术后应尽早复查胸片，了解有无胸腔积液，心包填塞等，该患者术后胸片提示：胸腔积液。使用9号针头穿刺深约2 cm，见淡红色液体溢出，夹闭引流管末端，以空针抽出积液约320 ml淡红色液体，以5 ml做药敏。穿刺后鼓励患者做深呼吸和咳嗽以促进肺复张，注意观察患者有无呼吸困难。
2.2.3 人造血管的管理 术后尽早使用抗凝剂，患者术后第2天使用华法林抗凝2.5 mg治疗，每天1次，使凝血酶原时间维持在正常水平的1.5倍，标准值(9~14 esc)，持续3个月以防血栓的形成。
2.2.4 加强心功能的监护，控制感染 密切观察心率、心律的变化，每15 min记录一次生命体征。气管插管拔除后改为30 min记录一次生命体征。每1 h监测尿量，保证尿量>30 ml/h。术后第12天患者白细胞升高至30.31×109/L，经予伊曲康唑0.25 g加入50 ml生理盐水中静脉滴注，75 min输注完毕，每天一次，连续输注3天后改为口服伊曲康唑0.2 g每天一次，每2天监测一次血常规，10天后白细胞恢复正常。
2.2.5 饮水呛咳，咳嗽的护理 患者因手术时间长，手术创面大，使周围临近组织牵拉受损，拔除气管插管管道后患者出现饮水呛咳，声音嘶哑，早期禁食，给予留置胃管，超声雾化吸入。营养素，碾碎的药物可经胃管注入，留置胃管期间加强口腔护理，避免口腔感染，3天后拔除胃管，呛咳症状缓解，嘱进食半流质饮食，逐渐过渡到普通饮食。
2.2.6 截瘫 术后密切观察下肢的皮肤温度，肢体的动度，以及下肢动脉搏动的情况，以便及早发现有无脊髓损伤。
3 讨论
主动脉缩窄在各类先天性心脏病中占5%～8%。1760年Morgagni在进行尸体解剖时发现此病，主要病变是主动脉局限性短段管腔狭窄或闭塞导致主动脉血流障碍[1，2]。单纯主动脉缩窄手术死亡率目前已降至2%~4%，但是合并心内畸形或者婴幼儿期手术死亡率仍很高，因此，术前良好心功能的维护以及控制好血压，术后密切观察患者的生命体征，神智情况，引流情况，四肢活动情况，控制好血压，保护脑组织，加强强心，利尿，抗感染，抗凝等治疗是保证患者顺利康复的关键。
【参考文献】
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.北京：人民卫生出版社，2000，1590.
2 冯友贤.血管外科学.上海:上海科学技术出版社，1992，285.