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【关键词】 无张力疝修补术；硬化剂；复发性腹股沟疝；护理
腹股沟疝是普通外科的常见疾病和多发病，近年来，由于注射硬化剂治疗腹股沟疝的简单，甚至可以在社区门诊可以完成，容易掌握，创伤小，术后疼痛小，恢复快，这使得对疝手术治疗恐惧的部分患者选择此种方法治疗。我院于2007年3月至2009年5月，共收治25例注射硬化剂后复发性腹股沟疝患者，采用Bard公司的平片行无张力疝修补术，效果满意，现将护理体会总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
25例患者均为男性，年龄35～78岁，平均60岁；复发时间6个月～7年，均采用注射硬化剂的方式来治疗腹股沟疝。其中斜疝20例，直疝5例，伴肺气肿9例，前列腺增生15例，糖尿病10例，高血压12例，冠心病5例，其中2例合并陈旧性心梗。
1.2 修补材料
全部由美国Bard公司提供Bard-Mesh平片7.5 cm×15 cm产品和Bard-Mesh Pefix Plug产品，包括一个外层带凹槽，内层有8个花瓣样结构的锥形疝填充物和一个一端有圆孔以便精索穿过的加强腹股沟后壁的补片，它们是一种聚丙烯单丝编织的不可吸收的材料，具有不被组织排斥与组织有良好的相容性、感染不亲和性等特点。
1.3 方法
针对不同的复发原因而做出相应的处理。但均用无张力疝修补术至治愈。多数患者注射时间不长，复发突出的疝囊不大，腹股沟管的结构基本正常，使用平片行李-金斯坦无张力疝修补；对于注射时间比较长，复发后距本次手术时间比较长的，腹股沟管的结构会有明显的破坏，在不能对内环口进行缩小的处理情况下使用网塞对内口行无张力修补是个很好的选择［1，2］。
2 结果
22例患者采用连续硬膜外麻醉，3例由于较重的心、脑、肺等合并症采用局部麻醉。手术时间最长的180 min，最短53 min，平均105 min。术后伤口疼痛时间2～3天，6例因术后疼痛使用双氯芬酸钠50 mg塞肛1次，其余的患者均可以耐受。3例术后第2天出现伤口周围出现肿胀，经对症，局部用微波照射及涂抹欧莱凝胶后痊愈，患者术后10～16 h均能下床活动，3例术后发生尿潴留，经过导尿后治愈，5例发生轻度的阴囊水肿并积液，给予穿刺抽液，局部涂抹欧莱凝胶，并用棉垫托起阴囊，热敷等很快吸收。1例术后4 h出现活动出血，经床边清创缝合后停止出血。1例术中膀胱破裂，行修补术后，留置导尿管1周后治愈。本组患者全部得到随访，随访3个月～7年。未再复发，临床效果满意。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理
该类患者有过一次治疗疝失败的经历，往往对上次手术怀有一种被欺骗的感觉，并对本次手术的效果也很担忧，与年轻患者相比，老年患者渴望得到更多的尊重。因为再次手术和上次的治疗有着全新的不同，多数患者对即将实施的手术缺乏认识，一些患者担心手术植人工材料于体内，这种异物会引起术后感染以及自体有排异反应，异物感等，因而充满怀疑。医护人员应对其表示理解，耐心的倾听患者的诉说，并根据不同患者的文化素养、病情，运用良好的沟通方式进行疏导、解释，并且使用宣传手册、电视手术演示等不同形式介绍新手术方法的优点，新材料的特性邀请术后的患者现身说法，同时将患者的心情反馈给管床医生，由专科医生向患者介绍这次手术的治疗方案，并为其手术，使患者增强本次手术的信心。对于疝囊特别大的，复发时间距离本次手术时间比较长的，疝囊与周围组织会有很致密的黏连，甚至可能是疝内容物（结肠、膀胱等）与周围组织的黏连而没有明显的疝囊结构。术后患者的肿胀感仍会很明显，甚至怀疑疝的再次复发，这一点术前应反复宣讲，取得患者理解。
3.1.2 术前准备
良好完善的术前准备是手术成功的关键，也是减少术后并发症的重要措施。因此对老年人手术前要注意改善其全身情况对有高血压、糖尿病、心功能不全者应积极治疗，于病情稳定后再行手术治疗。对于实施了硬化剂治疗的患者，不太适合局部麻醉手术，因为硬化剂所造成的组织增生对局麻药物的浸润会有很大的影响，从而导致局麻效果不满意。
同时积极治疗各种增加腹内压的疾患，严重慢性支气管类、肺部感染者应给予雾化吸入或抗生素控制感染术前周禁止吸烟，注意保暖，防止感冒咳嗽老年患者胃肠蠕动功能差易引起便秘，要鼓励患者多食含粗纤维食物，多饮开水，保持大便通畅，可采取相应的护理措施，如行开塞露塞肛，番泻叶泡水服用，环形按摩腹部，促进肠蠕动，预防便秘发生［3］。术前还应适当输血、输液，纠正和处理水、电解质、酸碱平衡失调。按外科原则，术前一天常规做好各种皮试并做好皮肤护理。严格的皮肤护理是防止切口感染，避免再复发的重要措施，术前一日淋浴，按规定的范围备皮，防止划破皮肤，引起感染。剃毛后用肥皂水洗净，并更换衣裤。
3.2 术后护理
3.2.1 基本护理
术后密切观察生命体征变化，切口处用盐袋（500 g）压迫12 h左右，有利止血及补片与组织黏连，注意伤口出血情况，观察阴囊有无积液及无水肿，如有应立即处理。硬膜外麻醉平面消失后，一般在6 h左右即可起床，可进流质饮食，术后第1日即可进半流质饮食，术后第二日即可进普食。对于局麻术后的患者，利多卡因也会造成肠麻痹，因此饮食也不能过早的恢复正常。
3.2.3 个体化护理
老年患者的特点是随着年龄的增长重要的生命器官发生生理退行性变化，特别是在伴有不同程度的慢性器质性疾病时，应该采取适当的个体化的护理措施。对于有高血压冠心病的患者，术后大小便应尽量在床上或床边解决，防止发生心脑血管意外。同时对于输液的速度及输液的总量，实时对生命体征及氧饱和度进行监测。
对于老年男性患者前列腺增生（本组有15例）使尿道口狭窄，膀胱残余尿量增加，术后可能会发生尿潴留，可能需上尿管，甚至需要服用坦索罗辛每晚0.2 mg口服1周。同时鼓励患者多饮用开水，勤排尿，保持尿道口清洁，适当活动以提高膀胱的收缩能力。对于膀胱破裂需要持续导尿1周的患者，应详细讲明手术中膀胱与周围组织的黏连程度，以取得患者及家属对于膀胱破裂这种并发症的理解［4］。
对于术后活动也要进行个体化指导，一般认为无张力疝修补可在术后2～3 h下地行走，术后2～3天可恢复正常活动，2周可进行较重的体力活动。笔者认为这只适合不存在腹压增高因素且手术非常成功的患者。护士在向患者进行术后活动指导前，要充分了解患者术中情况及全身情况，针对不同患者具体病情确定下床活动及进行较重体力活动的时间。对有咳嗽、过度肥胖、前列腺增生等腹压增加或手术不很顺利的患者，术后仍要卧床3天，休息2周，3个月后进行重体力劳动。
3.2.3 加强术后饮食宣教
要指导患者多进食水果、蔬菜、多喝水保持大便通畅，防止腹内压增高。
3.2.4 出院宣教
知道患者出院后仍要注意避免做各种增加腹压的动作，对于有咳嗽的患者，继续服用镇咳药物。对于有前列腺增生的患者亦需继续接受药物治疗或前列腺电切。
【参考文献】
1 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案（2003年修订稿）.中华外科杂志，2004，14：834-835.
2 鲁纯智，王在同.无张力疝修补术在老年腹股沟疝中的应用.中国老年保健医学，2007，4：12-13.
3 邵礼仙.腹股沟疝无张力修补术后复发原因分析及护理.现代中西医结合杂志，2006，16：2277.
4 梁善强.老年性腹股沟疝无张力疝修补146例临床分析.广西医学，2009，31（6）：892.