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【摘要】 目的 观察中药生大黄保留灌肠对肝性脑病的疗效及护理。方法 肝性脑病60例，随机分为2个观察组和1个对照组各20例，均采用常规保肝、抗昏迷等综合治疗；观察组A加用生大黄保留灌肠治疗，观察组B加用乳果糖保留灌肠治疗。结果 总有效率观察组A为85%、观察组B为75%、对照组为60%，平均清醒时间观察组A为1.5天，观察组B为2.0天，对照组为4.0天，两观察组分别与对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），两观察组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 生大黄及乳果糖保留灌肠均可促进肝性脑病的好转，而生大黄保留灌肠治疗肝性脑病的效果优于乳果糖。
【关键词】 肝性脑病；生大黄；乳果糖；保留灌肠；护理
肝性脑病是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础，中枢神经系统功能失调的临床综合征。主要表现为意识障碍，行为异常和昏迷，病情危重，病死率极高。其发病机制尚未完全明确，氨中毒学说仍占有中心地位［1］。临床多采用乳果糖保留灌肠以降低血氨，而我们在长期临床实践中发现生大黄对肝性脑病亦有很好的疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选60例为2005年7月至2008年7月解放军第302医院中西医结合科住院患者，均符合肝性脑病诊断标准［2］。随机分为2个观察组和1个对照组，每组各20例。观察组A男17例，女3例，年龄25～67岁，平均42岁；亚急性重型肝炎2例，慢性重型肝炎6例；肝炎肝硬化12例；其中肝性脑病Ⅰ度2例，Ⅱ度9例，Ⅲ度3例，Ⅳ度6例。观察组B男15例，女5例，年龄28～65岁，平均45岁；亚急性重型肝炎2例，慢性重型肝炎5例；肝炎肝硬化13例；其中肝性脑病Ⅰ度2例，Ⅱ度10例，Ⅲ度4例，Ⅳ度4例。对照组男16例，女4例，年龄30～69岁，平均47岁；亚急性重型肝炎1例，慢性重型肝炎7例；肝炎肝硬化13例；其中肝性脑病Ⅰ度1例，Ⅱ度9例，Ⅲ度4例，Ⅳ度6例。三组资料间性别、年龄、疾病分型及病情严重程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
三组均采用保肝、抗肝昏迷、积极去除诱因，调整饮食等综合治疗措施。观察组A在此基础上加用生大黄30 g，置100 ℃生理盐水150 ml中浸泡20 min后去渣，待溶液温度降至37 ℃～40 ℃后备用，1次/天。观察组B在此基础上加用乳果糖45 ml，加生理盐水100 ml，1次/天。灌肠观察1～5天，神志完全转清后停止灌肠。灌肠时协助患者取左侧屈膝卧位，用16号导尿管代替肛管，用注射器抽吸药液后接肛管，嘱患者放松深呼吸，肛管插入深度为20～30 cm，抵达结肠后打开开关，然后将药液缓缓注入，灌毕用卫生纸轻轻按揉肛门。对神志清楚患者尽量保留1 h以上。操作完毕后，协助患者穿好裤子，嘱患者右侧卧位，尽量延长灌肠液在肠道存留时间，即是利用中药保留灌肠，保留时间越长，作用越好［3］。护士应在床边陪伴，观察灌后反应并分散其注意力，使药液发挥最佳疗效。
1.3 疗效判断标准
显效：血氨正常（＜59 μmol/L），肝性脑病临床症状消失或改善 Ⅰ 级以上。有效：血氨比治疗前下降，但仍＞59 μmol/L，症状改善明显或改善 Ⅰ 级以上。无效：血氨无变化或增高，症状加重［4］。
1.4 统计学处理
采用统计软件SPSS 10.0进行χ2检验和t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
三组治疗效果及平均清醒时间比较见表1。表1 三组治疗效果及平均清醒时间比较（略）
本组治疗结果显示，两个观察组治疗的总有效率均明显高于对照组，且平均清醒时间均短于对照组，两观察组分别与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明生大黄和乳果糖保留灌肠均可提高肝性脑病的治疗效果；两个观察组间比较，观察组A的总有效率高于观察组B，且平均清醒时间短于观察组B，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明生大黄保留灌肠治疗肝性脑病的治疗效果优于乳果糖。
3 讨论
3.1 生大黄灌肠治疗机制
祖国医学认为肝性脑病属“狂证”、“神昏”、“厥逆”范畴，是严重肝病的晚期并发症之一。病因病机为湿热腑浊痰瘀，内生互结，肝病疏泄失常，气机不畅，清气不升，浊气不降，上犯神明所致。病位在肝与脑，与肠胃关系密切。而根据“肝与大肠相通”和“肝寄腑于大肠”理论［5］，通大肠腑气可降泻浊气，从而治疗肝浊气不降所致的一系列疾病。众多临床报道，以大黄为主药的通腑法乃是治疗狂证的常用方法。大黄苦寒沉降，入脾、胃、大肠、肝、心经，具有攻积导滞、泻热通便、凉血解毒、逐瘀通经的作用。力猛善行，有“将军”之称，泻下通便力强，善于荡涤肠胃积滞，峻下实热，为治大便秘结、胃肠积滞之要药。我们用大黄荡涤胃肠，推陈致新，使清气升而浊气降，神明自清。
现代医学认为本病的发病机制尚未完全清楚，其病理生理基础是肝功能衰竭和门、腔静脉之间有自然形成或手术造成的侧支分流，主要来自肠道的许多可能影响神经活性的毒性物质未被肝脏解毒和清楚，经侧支进入体循环，加之血-脑屏障发生改变，这些毒物便透过血脑屏障导致大脑功能紊乱。亦有人提出肠源性内毒素血症是肝功能衰竭的物质基础，便秘能增加肠源性内毒素的吸收，进而加重肝功能衰竭［6］。因此减少这些肠源性毒物的生成及吸收乃治疗本病之关键。现代药理学研究显示，大黄有泻下、保肝、广谱抑菌及免疫调节功能［7］，治疗肝性脑病是通过其致泻、抗菌而发挥其肠道去污染作用，从而减少肠源性内毒素的产生和吸收，减少氨的产生并促进氨的排泄;通过调节免疫功能，减轻肝脏损伤，使内环境稳定而提高生存力。
3.2 灌肠治疗中的护理措施
（1）操作前向患者说明目的、方法，并取得患者的配合。患者情绪紧张时肛门括约肌紧闭，肛管难以插入。灌肠时动作要轻柔，肛门紧闭时，可在肛门口周围用指腹按摩片刻，切忌暴力蛮插，以免损伤直肠黏膜。（2）用一次性尿管代替肛管，可减轻对肛门、肠道的刺激，使灌肠液在肠道内存留时间较长，保证治疗效果。（3）生大黄浸泡时间不宜过长，20 min为宜，浸泡时间过长，则蒽醌类化合物及结合性大黄酸和其类似物破坏较多，鞣酸等成份大量浸泡出，故仅有致便秘作用，而无泻下作用。（4）通过临床观察，灌肠液温度在37 ℃～40 ℃接近体温时，患者感觉舒适，无刺激及烧灼感，温度过高，患者感觉头晕等不适，且易损伤肠黏膜；而温度过低，则使肠蠕动加快，不利于药物的吸收且易引起腹痛、腹泻。（5）灌肠时患者的体位应以先左后右为宜，即在进行操作时，患者取左侧卧位，在操作完毕后，患者转为右侧卧位。此时药液所达到的部位深且充盈，有利于灌肠液在肠道保留吸收。（6）插肛管深度以20～30 cm为宜［8］，可使药物直接到达结肠，提高结肠内药物浓度，并可延长药液保留时间。（7）操作过程中，寻找话题，分散患者注意力或为患者作保健指导，并注意观察患者的面色、呼吸，询问有无不适。患者感觉有便意，嘱其做深呼吸，放低灌肠筒，减慢灌速或暂停灌入。（8）拔除肛管后，用卫生纸在肛门处轻轻按压，嘱患者保留1 h以上，以利于药物的吸收；昏迷患者灌肠后要按压肛门30 min，防止药液过早溢出，尽量保留1 h，并观察患者反应情况，发现异常立即停止操作，必要时通知值班医生。（9）灌肠后要严密观察患者是否有腹痛、腹胀，排便次数及大便的色、质、量方面的变化，做好记录，将患者的情况及时报告医生。（10）在治疗期间，患者的饮食以清淡为主，忌食生冷、油腻、不易消化及刺激性食品。且排便后用温水及时清洗肛周及外阴部，如老年患者可用鞣酸软膏外涂预防肛门湿疹，保持皮肤清洁干燥，预防皮肤及尿道感染的发生。勤换衣裤，并保持床单位整洁干燥。
【参考文献】
1 陆伦根.肝性脑病的发病机制.中华肝脏病杂志，2004，12（5）:304.
2 王宇明.肝性脑病的定义、命名和诊断.中华肝脏病杂志，2004，12（5）:305-306.
3 易梅，刘健，付桂芬.两种保留灌肠法治疗肝性脑病的效果观察.四川医学，2005，26（11）:1282-1283.
4 陈英.乳果糖加食醋保留灌肠治疗肝性脑病的疗效及护理.中国误诊学杂志，2007，7（20）:4724-4725.
5 陈英杰.“肝与大肠相通”探析.中医研究，2007，20（11）:3-8.
6 韩德五.肝功能衰竭的发病机制的研究——肠源性内毒素血症假说.中华肝脏病杂志，1995，3（3）:134-137.
7 温枫.大黄的药理作用及其临床应用.山西中医，2000，16（3）:53.
8 李天艳.保留灌肠肛管插入深度的探讨.护士进修杂志，2001，16（5）:328.