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【摘要】 目的 探讨胆管狭窄气囊支撑术后护理体会。方法 43例胆管狭窄采用气囊支撑的患者在术前、术中及术后采用不同方法进行护理，观察治疗效果。结果 43例患者术后皮肤黄染，上腹部疼痛、畏寒、发热症状消失，6例术后5天发生胆漏，经过治疗，全部治愈出院。随访3个月无一例再次发生胆管狭窄，胆管炎。结论 通过熟练正确的护理操作技能和充分的术前准备，积极的术中配合，严密的术后观察及即时的处理，注意对并发症的处理，可以保证手术的成功及治疗的效果。
【关键词】 胆管狭窄；气囊支撑；护理
胆管狭窄是由于医源性胆管损伤或慢性胆管炎引起的肝内外胆管直径小于正常胆管，从而导致胆汁引流不畅的一组疾病，临床表现为反复皮肤黄染、上腹部剧烈疼痛、畏寒、发热等胆管炎症状［1，2］。笔者针对其临床特点及手术方法，在围术期认真做好护理工作，取得了良好的治疗效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组患者共43例，男18例，女25例；年龄26～64岁，平均43岁。其中医源性胆管损伤致胆管狭窄36例，慢性胆管炎致胆管狭窄7例。同时伴有肝内外胆管结石24例。39例有3次以上的手术史。
1.2 方法
本组病例均用ERCP或MRCP证实胆管狭窄入院时总胆红素大于200 μmol/L或已有急性胆管炎症状的26例，这部分病例术前采用PTCD引流。所有病例均采用Roux-Y胆肠吻合气囊置入，其中16例使用双气囊置入。
2 结果
43例患者术后皮肤黄染、上腹部疼痛、畏寒、发热症状消失，6例术后5～7天发生胆漏，经过治疗，全部治愈出院。随访3个月无一例再次发生胆管狭窄，胆管炎。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理
胆管狭窄的患者一般有多次手术史，加之前几次手术效果均不理想，反复腹痛、黄染、畏寒及发热给患者心理及生理造成巨大痛苦。多数患者惧怕手术，怀疑手术效果，惧怕高蛋白、高脂肪饮食。术前积极开导患者，反复交代手术的必要性及术后效果，并让已经采用胆管狭窄气囊支撑术的患者与其交流术前术后的心得体会及注意事项，减轻心理负担。建立良好的护患关系，应用热情的服务，娴熟的技能赢得患者及家属的信任，使其克服紧张、焦虑等不良情绪，以良好的心态迎接手术。
3.1.2 饮食
给予患者低脂流质饮食，对有急性胆管炎的病例禁食水，加强静脉营养，纠正紊乱的电解质，每日静脉予以维生素K1 20 mg，改善凝血功能，减少术中出血。
3.1.3 介入后护理
对术前PTCD引流的患者，嘱卧床休息，减少活动，妥善固定引流管，避免牵拉、滑脱。密切观察生命体征，准确记录PTCD引流胆汁量、色、性质，每日胆红素下降情况，并用少量生理盐水轻柔反复冲洗引流管，避免其堵塞。保护PTCD管周围皮肤，保持敷料干燥，防止皮肤破损溃烂。
3.2 术中护理
本组患者均采用全麻，Roux-Y胆肠吻合、气囊支撑术，狭窄胆管部位安放气囊并固定，吻合口下方放置自制腹腔三套管。术中心电监护、吸氧，仔细观察患者生命体征，记录出入量。对安放好的引流管做好标示后接无菌引流袋，固定妥当。
3.3 术后护理
3.3.1 一般护理
严密观察患者生命体征变化，持续心电监护，持续低流量吸氧，注意保暖。注意有无血压下降、脉搏细弱等休克前期表现，详细询问患者有无腹胀、腹痛及腰背部疼痛，警惕术后胆漏、出血，并即时向医生汇报。术后第一日开始，仔细监听每分钟肠鸣音次数，用小茴香热敷肚脐周围，以促进胃肠功能恢复，及早拔除胃管。
3.3.2 引流管护理
详细记录24 h出入量，分类记录引流胆汁及腹腔引流液的颜色、量及性质。保持引流管通畅，避免牵拉、扭曲、打折。每日用无菌生理盐水100 ml冲洗腹腔三套管三次，使其引流通畅。
3.3.3 肺部护理
定时翻身拍背，鼓励患者咳嗽，根据情况早期下床活动，预防肺不张及肺部感染。对于痰液黏稠的患者，及时给予雾化吸入，保持呼吸道通畅。咳嗽时注意保护切口，避免因剧烈咳嗽造成切口裂开或切口愈合延迟。
3.3.4 球囊护理
术后每日充气4～6 次，充气后患者应有明显的胀痛感；每次充气的时间，根据我们的经验，第1 周为每次10 min，第2 周为20 min，第3周以后每次充气持续30 min［3，4］。充气同时应该注意稳妥固定引流管，避免滑脱导致不良的后果。因为支撑管放置时间需要6～9个月，在院期间不断与患者及家属交流，使其掌握气囊支撑管的护理方法，以便后期院外自行护理。
3.4 出院宣教
嘱患者保持引流管通畅，及时更换包扎引流管敷料。如果引流管脱落，立即来医院处理。
4 讨论
胆管狭窄的患者一般有多次手术史，术前因肝功能差造成营养不良。加之前几次手术效果均不理想，反复腹痛、黄染、畏寒及发热给患者心理及生理造成巨大负面影响。多数患者惧怕手术，怀疑手术效果，惧怕高蛋白、高脂肪饮食。术前因加强静脉外营养，纠正紊乱的电解质，并做好心理护理。对于以做PTCD引流的患者要做好引流管护理，术中认真监测患者生命体征，注意有无血压下降、脉搏细弱等休克前期表现，及时准确记录出入量，术后抗感染及对症治疗，定时冲洗腹腔三套管，为气囊支撑管充气，详细询问患者有无腹胀、腹痛及腰背部疼痛，警惕术后胆漏、出血，并即时向医师汇报。通过熟练正确的护理操作技能和充分的术前准备，积极的术中配合，严密的术后观察及即时的处理，注意对并发症的处理，可以保证手术的成功及治疗的效果。
【参考文献】
1 黄晓强，黄志强.医源性胆管损伤的处理.中国实用外科杂志，2001，21（7）:413-414.
2 Roslyn JJ，Binns GS，Hughes EFX，et al.Open cholecystectomy.A comtemporary analysis of 42474 patients.Ann Surg，1993，218（2）:127-129.
3 田伏洲，汤礼军，罗皓.球囊渐进扩张法治疗医源性胆管狭窄修复术后再狭窄.外科理论与实践，2009，2:159-161.
4 彭淑牖，牟一平，陆才德，等.医源性胆管损伤修复后再狭窄的防治.中国实用外科杂志，1999，8:474-476.