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【摘要】 目的 探讨膀胱阴道瘘患者围术期护理。方法 总结了8例膀胱阴道瘘患者围术期护理过程。结果 经过术前充分的准备及术前后积极的护理，手术获得成功。结论 加强心理护理、阴道准备、肠道准备及术前后积极的护理，是手术成功的关键。
【关键词】 膀胱阴道瘘；围术期；护理干预
膀胱阴道瘘常由于难产、外伤、妇产科手术、感染、肿瘤等所致［1］。因阴道不停有尿液流出，严重影响患者的身心健康。而此病也为泌尿外科及妇产科较难治疗的疾病，易复发，且手术难度大，对手术前、中、后的护理要求也较高。我科于2006年11月至今共收治了8名膀胱阴道瘘患者，行“膀胱阴道瘘修补术”，术后效果满意，所以患者均康复出院。现将围术期护理体会报告如下。
1 临床资料
8例患者均为女性，年龄42～69岁，平均54岁。其中6例患者因子宫肌瘤行“子宫切除术”，术后出现漏尿；另2例因膀胱癌行“膀胱全切+原位回肠膀胱术+回肠代膀胱造瘘术+子宫切除术”，术后出现阴道漏尿；在当地医院行手术修补没有成功，遂转至我科。入院时患者查体见尿液自阴道口不停流出，外阴部均有面积大小不等的湿疹；其中瘘口最大3.9 cm×4.1 cm，最小2.0 cm×2.5 cm。完善相关检查及充分的术前准备后行“膀胱阴道瘘修补术”，术后予以抗感染、加强引流管护理、心理护理等，所以患者均治愈出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
由于阴道长期漏尿，衣裤经常有异味；会阴部反复出现大面积湿疹；第一次手术失败。因此患者恐惧心理十分明显。做好患者的心理护理十分重要。入院后即予热情接待，每天与患者交流30～60 min，向患者介绍手术医生丰富的临床经验，使其对手术医生充满信心；介绍接受该手术治疗成功的患者与其沟通，以增强患者信心；同时与患者家属有效沟通，争取家属的配合，一起做好患者的思想工作，使其更好的配合各项检查、治疗及护理，以良好的状态接受手术。
2.1.2 常规准备
术前常规检查肝肾功能，凝血常规等。依据尿培养结果使用敏感抗生素，加强抗感染治疗。术前日做好皮肤准备、备血、禁食水，测量生命体征，取下义齿、眼镜、首饰等，术前夜肌注镇静药等。
2.1.3 阴道准备
患者因长期漏尿，外阴部湿疹；阴道的天然屏障消失，易反复发生多种菌群的感染。因此，术前的阴道准备非常重要，可预防术后感染的发生。2例代膀胱阴道瘘患者因瘘口较大，行阴道镜检查明确瘘口的位置及大小后，经阴道插入F20双腔导尿管一根，妥善固定；翻身活动及各项护理操作时注意导尿管的位置，不可牵拉导尿管，以防瘘口增大，失去手术机会；插入导尿管后，患者阴道漏尿情况较前明显减少，会阴部湿疹也逐渐好转。每天以0.5%碘伏阴道擦洗每8 h一次，阴道分泌物多时应增加擦洗次数。擦洗时阴道皱襞处也应擦洗到位。同时会阴部湿疹以消炎软膏外涂。
2.1.4 肠道准备
术前充分的肠道准备可增加手术的成功率和安全性。术前3天开始口服庆大霉素16万u，3次/天；替硝唑0.3 g，3次/天，加替沙星0.4 g，1次/天，防止术后感染。同时术前3天予半流饮食，术前1天予流质饮食。术前晚及术日晨清洁灌肠。术日晨常规禁食。
2.1.5 代膀胱准备
代膀胱内黏液积聚易导致引流管堵塞，尿液引流不畅使阴道漏液量增加。术前予5%碳酸氢钠250 ml行代膀胱冲洗2次/天，以防造瘘管堵塞。如黏液多时，可增加冲洗次数。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征监测
严密监测患者生命体征，予持续心电监测，6 h内30 min一次，以后1 h一次，病情平稳定后再停止心电监护；术后3天内测体温每天3次，观察有无感染的发生。
2.2.2 心理干预
术后由于留置各种管道、切口疼痛及对手术结果的关心，患者心理焦虑。回室后护士可拉着患者的手，介绍自己同时告诉患者手术的大概情况，及时回答患者提出的各种疑问，做好各项检查及操作的解释工作，这样的语言和举动会给患者极大的心理安慰，同时请家属陪伴，消除患者焦虑情绪，使其能积极配合治疗及护理。
2.2.3 阴道护理
注意观察患者阴道内的油纱布有无脱出，48 h后予以更换，72 h后可去除，同时观察阴道内有无液体漏出。予0.5%碘伏会阴护理每天2次，排便后增加一次，特别注意擦洗尿道口周围、阴道口、小阴唇及会阴部。以防逆行感染。
2.2.4 引流管护理
注意观察各引流管是否通畅在位，妥善固定，防止扭曲、受压、折叠，翻身活动时避免牵拉。观察引流液的色、质、量并及时记录，发现异常及时报告医生，及时处理。观察切口及引流管口敷料情况，如有潮湿及时更换。代膀胱造瘘管予以5%碳酸氢钠冲洗2次/天，分泌物增多时需增加冲洗次数3～4次/天；每2 h挤压一次，促进黏液的排出，减少代膀胱过度扩张对瘘口修补处的损害［2］。盆腔引流管引流液少于5 ml，连续2天无发热可拔除。留置导尿管可引流膀胱内的尿液，促进吻合口的愈合，14天后可拔除。
2.2.5 活动及饮食
术后予去枕平卧6 h，改为半卧位，尽量保持向无瘘孔侧侧卧位［3］；定时为其翻身、拍背，预防坠积性肺炎的发生；术后第一天开始鼓励患者开始活动四肢，逐渐增加活动量，从床上活动过渡到床边活动；术后患者禁食，待肠蠕动恢复肛门排气后方可进食，开始可进流质，逐渐过渡到普食；坚持高营养、高蛋白、高维生素饮食，促进切口早日愈合。
2.2.6 出院指导
出院后养成良好的生活习惯，保持有规律的睡眠，情绪稳定。多饮水，勿憋尿，定时排尿，如有膀胱炎症应及时治疗；多食新鲜蔬菜、水果及粗纤维食物，保持大便通畅；勿行增加腹压的活动如用力咳嗽、屏气、大笑等；勿行重体力劳动。术后6个月内禁忌性生活。代膀胱造瘘患者出院前指导患者及家属学会代膀胱冲洗、挤压造瘘管及行造瘘口护理，1～2个月更换代膀胱造瘘管一次。生活规律，不适复诊等。
3 讨论
膀胱阴道瘘不仅影响患者的劳动力，使其产生巨大的心理压力，严重影响患者的生活质量；而且因多次手术，解剖结构异常，如再次手术失败，将失去修补的机会；该手术技术性强，护理工作较繁琐。护士在掌握传统的护理技术基础上，还需运用社会学、心理学等相关知识，根据患者文化、职业及对相关疾病知识的认识掌握程度，从整体护理的角度充分认识患者存在的护理问题，制定并执行有效的护理措施。而手术前、中、后的各项护理措施的落实，对该手术的成功提供了极大的帮助。术后回访9个月～3年，患者未出现阴道漏尿现象，生活质量得到了极大的提高。
【参考文献】
1 邵振堂.妇产科查房手册.南京：江苏科学技术出版社，2004，378-383.
2 Blaivas JG，Heritz DM，Romanzi LI.Earlyversuslaterepairof vesi-covaginalfistulas：vaginal and abdominal approaches.J Urol，1995，153：1110-1113.
3 孔北华，刘培书.妇产科基本技能.北京：科学出版社，2002，391-393.