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【摘要】 目的 探讨气管插管作为留置肛管在中药保留灌肠治疗胰腺炎上的优势。方法 对气管插管作为留置肛管灌肠与保留传统中药灌肠法进行保留时间、并发症防治等对比，并对统计结果进行分析。结果 气管插管在药物保留、并发症发生率上明显优于传统灌肠法(P<0.01)。结论 气管插管作为留置肛管在中药保留灌肠治疗胰腺炎上有明显优势，可以推广。
【关键词】 气管插管;保留灌肠
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是指在急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)的基础上有以下之一者: (1)有脏器功能障碍; (2)Rason评分>3分; (3)急性生理和慢性健康评价指标Ⅱ(acute physiology and chronic heathevaluationⅡ, APACHEⅡ)评分>8分; (4)BalthazarCT分级Ⅱ级或Ⅱ级以上; (5)出现局部并发症[1]。以出血坏死型胰腺炎为首，多起病急，症状重，发展迅速，常伴休克等多种并发症。临床表现为左上腹痛，恶心呕吐、发热、汗出肢厥，烦躁不宁，便秘、舌红、苔黄浊腻、脉弦数等，更严重者出现昏迷。中药灌肠在改善胰腺水肿、出血、血循环等促胰腺功能恢复方面的良好效果已获公认[2～5]。ICU收治的SAP病人多为SAP中的极重症期。表现为烦躁不安或意识消失，腹部体征尤为明显。常规灌肠的效果和工作量在实际操作中存在费力、易污染床单元、出入量不易正确评估等问题。在我科的临床护理工作中，发现将气管插管作为留置肛管配合中药保留灌肠效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004-2007年我科收治120例SAP病人，男72例，女48例，年龄38～60岁，平均49岁。病因为：原有胆道疾病72例，饮食不节43例，原因不明5例。
1.2 诊断标准 所有病例均符合1996年第六届胰腺外科学术会议关于我国急性胰腺炎的临床诊断标准及分级标准[6]。根据入院时间顺序按随机数字表法将患者随机分为实验组60例, 对照组60例。两组一般情况比较无统计学意义。
1.3 中药液的配制和药量 120例病人均给予柴芩承气汤(柴胡15g，黄芩15g，厚朴15g，枳实15g，生大黄20g为主方)。制成袋装，约200ml/袋，用时加热后酌情添加芒硝[2，3]。
1.4 用物 准备气管插管、一次性水封引流瓶、止血钳，一次性灌肠袋一个。
1.5 操作方法 实验组以石蜡油充分润滑气管插管，按正规程序将管道插入肛门至20～25cm(气管插管上有明确标记)[7]，后气囊充气50～60ml固定，再以水封引流瓶连接肛管固定于床旁。灌肠前将上述药汁加温至 38℃～40℃后装入灌肠袋[8～10]。以灌肠袋连接肛管，灌入药液，后以止血钳夹闭肛管前端，到指定时间后松开止血钳。使排出液引流入一次性水封引流瓶。如此反复，水封引流瓶的液体直接观察计量。气囊每6h 放气1 次, 每次5～10min[9]。
对照组以传统方法灌肠，肛管插入深度也为20～25cm。
1.6 疗效判断标准
1.6.1 灌肠液的保留时间 SAP病人平均为Q2h～Q4h灌肠一次，显效:药液在肠道内保留时间≥1h;有效:药液在肠道内保留时间≥10min;无效:药液在肠道内保留时间< 10min[10]。
1.6.2 床位更换情况比较 以每天更换次数比较(次/天)，过勤：更换3次及以上;一般：需更换1到2次;少：无需更换。
1.6.3 肛周皮肤受损发生率比较 肛周糜烂：因局部受大便或中药浸渍不可避免而致表皮破损者;肛周潮红：因局部受大便或中药浸渍不可避免以致肛周皮肤发红但未表皮破损者。肛周皮肤受损发生率即两者之和。
2 结果
120例患者灌肠最多84次，最少12次，平均 40次,73例好转或痊愈，47例分别并发弥散性血管内凝血。多脏器功能衰竭等而死亡。 在灌肠的过程中清醒病人耐受合作程度高，灌肠有效。具体比较见表1～3。表1 两组病人灌肠效果比较 (例)表2 两组病人的肛周皮肤受损比较 (例)表3 两组病人的床位更换率比较 (例)
3 讨论
3.1 优势
3.1.1 保证治疗效果 保留时间可控、保证中药的疗效，中药治疗的关键是尽早促使肠蠕动的恢复。根据长期的临床实践,采用以柴芩承气汤为主的中药刺激胃肠道运动、松弛Oddi氏括约肌,减少胃肠道内毒素的吸收和肠麻痹、肠损伤带来的后期细菌移位并由此导致的胰腺和胰周感染的可能性。并且通过直肠给药可增加部分中药的吸收,帮助排除肠道内积气及积便,缓解腹部症状及体征,并且通过局部给药起到抑制肠道内细菌过度繁殖,减少肠源性内毒素的吸收,防止发生继发性胰腺感染,减少手术及死亡率[2～4]。而中药治疗的效果无疑需要保证药物在肠道的停留时间。而事实上SAP的病人因为病情原因和症状，已不能达到预期的药物停留效果，以气管插管留置，在夹闭管道后，完全掌控了或者说是延长中药保留时间。如表1所示，实验组中药保留时间≥1h的病人比例数明显高于对照组,无疑保证了药物的疗效，从而优于传统方法灌肠。
3.1.2 计量准确，便于观察 SAP的治疗需要禁饮、禁食、胃肠减压,维持水、电解质和酸碱平衡。在这个过程中，保证液体的摄入和排出量在治疗SAP中的重要性不言而喻，传统的灌肠方法，病人大便不能控制，计算其排出量极为不便，而以留置肛管连接水封瓶，无疑完全保证了入量出量的计算。更好地反映了病人的排便情况。
3.1.3 减少药物及大便外溢、保持肛周皮肤清洁 传统方法中，病人因为灌肠频率高，大便不能控制，即使工作人员长期定时检查，也不能保证及时清理肛周皮肤。从而病人常因为大便浸润而不可避免地造成了肛周皮肤一定程度受损。而以气管插管作的保留肛管，因为能够保证药物的潴留及防止大便的外泻，所以能够保证肛周皮肤清洁。减少了并发症的发生率。如表2所示。
3.1.4 可控深度、固定作用强、保证部位、保证引流 气管插管作为留置肛管，其优势在于：(1)有精确的刻度，在正常情况下,人体直肠长度为15～18cm,当插管深度达到20～25cm时,灌肠液进入容量较大的乙状结肠内,单位时间内灌肠液流入直肠较少,减小了液体直接灌入直肠所引起的排便反射刺激强度,从而有利于延长液体在肠内的保留时间,充分发挥药物作用[7～10]，而气管插管的深度显示恰好可以保证20～30cm的进入度范围。(2)气管插管因为有气囊固定，所以可以如同插气管一样固定管道在肠内的位置无疑既可长期保证插入深度，又可以密闭肠道达到防止外漏的作用。(3)在SAP的病人灌肠过程中，不但需要药物的进入，更需要最后的排出，这就否定了一般的器材作为留置肛管的可能性。成人气管插管的口径一般为7.5mm，可以保证排泄物的有效引流，可以避免因为管腔过小被粪渣堵塞而影响引流效果。因此，气管插管作为引流管对于病人肠内毒素的排出有着更好的效果。
3.1.5 减少工作量、增加工作效率 留置肛管的应用，降低了传统灌肠反复插入的工作强度，因为减少了大便失禁引起的床单元的污染，从而减少了床单元的更换频率，如此则大大降低了工作强度与工作量，如表3所示。而以气管插管作为留置肛管，优势在于取材容易，方法简单，可行度高，对于提倡在保证质量的同时省时省力的今天，无疑值得提倡。
3.2 不足 气管插管在临床应用中，因为长期使肛门括约肌松弛，故应当定期拔除更换，否则可能容易引起病人预后大便失禁。目前为止我科未有病人在回访中反映此类问题，有关数据有待于进一步论证。
【参考文献】
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