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【摘要】 目的 评价肺表面活性物质 (猪肺磷脂注射液,固尔苏 )联合呼吸机机械通气对新生儿肺透明膜病的治疗作用与护理方法。方法 25例新生儿肺透明膜病(HMD)应用固尔苏时，采用仰卧位经气管匀速注入，注入后用气囊加压给氧2min，再连接呼吸机，并在用药前后进行摄胸片对比观察。结果 25例患儿用药后 30min～2h呼吸困难均改善，SpO2升高达90%以上， 胸片示肺野透亮度明显改善。结论 掌握好给药时机及给药前的准备非常重要， 给药时确认患儿气管插管位置， 采用正确的体位将固尔苏注入气管插管内， 使药物在肺部均匀分布是保证治疗成功的关键。同时需严密观察患儿生命体征和血氧饱和度的变化，加强呼吸道管理，严格无菌操作,是减少感染和并发症的重要措施。
【关键词】 肺表面活性剂; 呼吸窘迫综合征; 新生儿护理
新生儿肺透明膜病(HMD)又称新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS) ，是指新生儿出生后不久即出现的进行性呼吸困难和呼吸衰竭等症状,多发生于早产儿，胎龄愈小发病率愈高，其发病原因与缺乏肺泡表面活性物质(PS)有关[1]。固尔苏是在猪肺中提取的天然PS，能降低肺表面张力，提高呼气末肺泡的稳定性，促进萎陷肺泡重新开放，增加肺功能残气量，改善肺氧合功能，然后利用机械通气使肺泡处于良好的氧合功能状态，通过发挥两者的协同作用，以提高治疗效果[2]。本院新生儿科2008年1月-2009年9月收住HMD，经家属同意采用 PS替代治疗法及呼吸机通气治疗的患儿 25 例，取得了良好的临床效果。现将护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 NRDS患儿25例中男14例，女11例,其中足月儿5例，早产儿20例，平均胎龄(34±2.9)周 ，平均年龄(4.9±5.7)h，平均出生体重(2.3±0.7)kg，平均住院天数(11.5±2.03)天。全部治愈出院。根据第6版实用儿科学NRDS的诊断标准, 25例患儿均符合NRDS的诊断。
1.2 方法
1.2.1 PS制剂 采用意大利凯西制药公司生产的猪肺的肺泡表面物质(商品名“固尔苏”)，主要含有卵磷脂酰胆碱和表面活性蛋白。
1.2.2 给药方法 患儿入院后一经确诊为 HMD即给予 PS治疗,通常于出生后24h内给药。冰箱内取出固尔苏置手心内加温至37℃, 转动药液使其均匀混合，将患儿置于远红外辐射床上，取仰卧位，行气管插管，吸净气道内分泌物，将已预热好的药液用注射器缓慢抽取，然后用连接注射器至带侧口的气管插管接头，将固尔苏按 100mg/kg 的剂量均速注入气道内，复苏囊加压通气2min,后接呼吸机，整个操作过程15～20min。给药后6h内尽量不吸痰、翻身、拍背。整个操作前后各摄胸正位片。
1.3 结果 25例患儿用药后30min～2h呼吸困难均得以改善,血氧饱和度(SpO2 )升高达90%以上，用药后胸片示肺野透亮度明显改善。25例患儿应用固尔苏机械通气时间为20h～6天。
2 护理
2.1 给药前护理 用药前准备好呼吸机，调好呼吸机参数。将患儿置于辐射床，取仰卧位，头稍后仰，肩下垫一小枕，接上监护仪，监测患儿心率、呼吸、SpO2的变化，根据患儿胎龄及体重，选择气管插管。插管后彻底清除口鼻腔及气道内的分泌物，固定好气管插管，接上呼吸机。并准确记录呼吸机的各项参数及备好抢救物品。冰箱内取出固尔苏置手心内加温至37℃, 转动药液使其均匀混合，避免用力摇晃，以免泡沫形成而造成剂量误差。
2.2 给药时护理 密切监测生命体征，监测血氧饱和度(SpO2)、心率、呼吸和血压变化;给药时双人配合，一人将已预热好的药液缓慢注入气道，另一人立即用呼吸皮囊加压通气2min左右，使药液在肺内均匀分布，然后接上呼吸机。给药过程中SpO2或心率下降时，应暂停注药，给予复苏皮囊加压给氧，SpO2上升至95%以上，直到恢复稳定状态。重新注药时须确定气管插管位置正确后再操作。
2.3 给药后护理
2.3.1 呼吸机管理 给药后20例保留气管插管接上呼吸机继续进行机械通气，密切观察患儿生命体征的变化，及时调整呼吸机参数，特别注意观察患儿呼吸频率、节律与呼吸机是否同步，保持呼吸机管道通畅，防止打折或脱开，以保证良好的送气效果。
2.3.2 保持呼吸道通畅 PS 滴入肺后吸收需要一定时间，停留时间过短则发挥不了治疗效果。用药6h内尽量不吸痰，但必须注意避免痰液堵塞气道。密切观察患儿的皮肤颜色、安静状态、经皮SpO2变化、血气分析变化、有无气道阻塞等。患儿出现明显烦躁、SpO2下降、呼吸机高压持续报警、气管导管内可见明显痰液时,适当吸痰。吸痰时注意无菌操作，吸痰管粗细以能够顺利插入的最大外径为宜，一般小于气管导管内径的1/2。操作轻柔，吸痰管由深部向外旋转提出，吸痰管插入深度不超过气管导管末端，时间不超过10～15s,负压以50～80mmHg为宜，最大不超过100mmHg，防止造成气管损伤或把PS吸出;每次吸痰后均予复苏囊加压给氧，迅速提高SpO2，待SpO2升至90%以上再做第2次吸痰。使SpO2保持在85%～95%左右。我们采取“鸟巢”式护理体位，即用柔软的棉布做成鸟巢状，使患儿犹如置身于“子宫内”，使其身体有所依托及包裹，增加患儿的安全感，减少患儿的不安情绪，同时利于患儿身体处于蜷曲敛收状，减少不显性失水及散热，患儿颈下置小棉卷，使气道伸直，利于呼吸通畅[2]。
2.3.3 预防感染 护理过程中须严格执行无菌操作。HMD患儿由于先天不足，抵抗力低下，给患儿进行治疗及护理时遵守无菌原则;呼吸机管道及复苏囊须专人专用，保持床铺平整、清洁、干燥。检查或护理患儿前用消毒液擦手，防止交叉感染。加强口腔护理，新生儿吞咽功能较差，其口腔分泌物易积滞在口腔中，可成为感染来源，加之由于气管插管的刺激，使分泌物增多，易造成感染。所以应及时清理口腔分泌物，每天用5%碳酸氢钠擦拭口腔2次，定期做气管吸引物的细菌培养。使用呼吸机时可出现腹胀，可能与腹腔内脏器血管阻力增加，血流减少，缺氧等有关;也可能与吞入由气管插管漏出的气体有关。因此，机械通气者常规插8号胃管以胃肠减压，4h抽胃液1次。3天未解大便者应给予开塞露灌肠。
2.3.4 营养支持 由于HMD患儿全身各器官发育不完善，输液时应严格控制输液速度，使用微量泵24h维持补液。记录24h进出量，病情允许即给予早期微量喂养。气管插管患儿没有吞咽和吸吮能力，可选择5号胃管正确插入，注入的奶温度应在 38℃～40℃,注入时头部应抬高 30°～45°，胃管每 5～7天更换1次，并注意无菌操作;注意有无喂养不耐受情况。肠外静脉营养应每日根据血生化结果调整各成分的配制，静脉营养液24h均匀输入，定时监测微量血糖，防止低血糖发生。每日更换输液器，5～7天更换1次静脉留置针，严格无菌操作，密切注意静脉留置针有无渗液、漏液，及时更换[4]。
综上所述, HMD 是早产儿严重的并发症, 也是造成早产儿死亡的常见原因之一。笔者认为HMD患儿机械通气治疗加用PS能快速、有效改善患儿肺功能, 减少肺出血及颅内出血等严重的并发症, 可明显改善其转归, 提高存活率。
【参考文献】
1 李彤，佘绍逸.肺表面活性物质的临床运用与新生儿肺透明膜病的转归.实用医学杂志,2005，21(12)：1342-1344.
2 吴瑞萍,胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学,第6版.北京: 人民卫生出版社，1997：449-454.
3 李桂花，赖珊玲，杨惠珍，等.肺表面物质治疗新生儿肺透明膜病的护理.上海护理,2003,3(3):30-31.
4 薛淑萍，孙金秀，王芳，等.新生儿气管插管52例临床护理.齐鲁护理杂志，2008,14(5):65-66.