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【摘要】 目的 为气管插管患者选择合理的胃管放置方式。方法 对重症监护气管插管患者100例，放置胃管的病人随机分为观察组和对照组，每组50例。观察组采用经口放置胃管法，对照组采用经鼻放置胃管法。结果 经口放置胃管和经鼻放置胃管的过程中对患者鼻黏膜损伤、脱出原因、吸入性肺炎、保留时间上差异有显著性(P<0.01) 。两者在平均置管时间、一次置管成功率、插管过程中患者有无恶心、呕吐、呛咳差异无显著性(P>0.05)。结论 气管插管患者经口放置胃管具有合理性。
【关键词】 气管插管患者;经口;胃管;合理性
重症监护病房气管插管患者放置胃管是一项常用的护理操作技术，插管后患者不能自主进食、需胃肠内营养支持者以及胃肠减压、洗胃等均需要放置胃管，以往放置胃管方式为经鼻置管，插管易使黏膜充血肿胀造成堵塞，有些患者有颅底骨折、鼻部骨折、出血不能经鼻置管。本院气管插管患者部分经口放置胃管[1]，具有合理性。现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2005年10月-2009年10月，入住本院重症监护病房气管插管患者100例。入院时随机分为两组，观察组50例，男35例，女15例。采用经口放置胃管，对照组50例，男30例，女20例。采用经鼻放置胃管。两组患者呼吸、心率统计学差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。
1. 2 操作方法
选择6号一次性胃管，经口放置的长度为前额发际至剑突的距离，导管尖端用石蜡油润滑，然后将胃管经牙垫内孔插入口腔，从正中沿咽后壁推进导管，可直接插入胃内，抽出胃液或听到气过水声，证明胃管在胃内。分别固定气管插管牙垫及胃管;经鼻放置长度为鼻尖-耳垂-剑突的距离，采用快速插胃管法[2]，即以石蜡油润滑胃管前端后沿鼻道置入，当胃管到达咽部，快速将胃管送入胃内。插入后将胃管用胶布缠绕1周后蝶形分别固定于鼻两侧鼻翼和面颊部。
1. 3 观察指标
(1)观察患者插管过程中有无恶心、呕吐、呛咳、口腔或鼻腔、鼻黏膜损伤(以是否有鼻出血或胃管上是否有血迹为准)，对两组结果进行对比;(2)记录置管操作所需时间及是否一次成功;(3)记录胃管的保留时间和胃管脱出原因;(4)吸入性肺炎，吸入性肺炎诊断标准[3]：有明显的误吸史，迅速发病，鼻饲24 h后，X线胸片上有新近肺浸润病灶，伴有下列表现之一者即可确诊，发热38.5℃以上;咳浓痰或痰量明显增多。肺部新出现湿性啰音或肺实变体征;白细胞总数或中性粒细胞升高。观察期间发生吸入性肺炎3次及以上为反复发生，2次及以下为偶尔发生。
1. 4 统计学方法
资料采用t检验和秩和检验(P<0.05)，差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 插管过程中反应
两组患者在插管过程中大都有恶心、呛咳。观察组50例中有20例恶心，占40%;8例呛咳，占16%。对照组50例中有恶心16例，占32% ;呛咳10例，占20%。观察组没有出现鼻黏膜损伤，对照组有6例患者出现鼻黏膜损伤。
2.2 两组患者的平均置管时间和一次成功率
见表1。 表1 两组患者的平均置管时间和 一次成功率(%)比较
2. 3 两组患者胃管保留时间
见表2。表2 两组患者胃管的保留时间比较
2. 4 两组患者胃管脱出原因
观察组50例患者中,有6例非正常拔管,6例非计划拔管者中自己吐出的有4例。胶布潮湿松脱导致脱出的有2例。对照组中有3例是非计划拔管。
2例胶布松动后脱出。
2.5 两组患者吸入性肺炎发生率
见表3。表3 两组患者吸入性肺炎发生率比较
3 讨论
重症监护病房气管插管患者，插管后患者不能自主进食、临床上多采用鼻饲饮食以保证营养供给，即将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注食物、营养液、水分和药物。胃管长期留置，根据其材料不同每2周或每月拔除更换1次[4]。留置胃管鼻饲饮食虽然解决了患者的饮食问题但同时存在许多不良影响，还会引起吸入性肺炎，其发生率达68%，严重影响患者的康复治疗和生活质量。有文献报道[5，6]，间歇经口胃管饮食可降低吸入性肺炎的发生率，可促进吞咽功能的恢复。经鼻置管，插管易使黏膜充血肿胀造成堵塞，有些患者有颅底骨折、鼻部骨折不能经鼻置管。经口留置胃管因不涉及鼻腔，可避免上述不利因素的发生。因此经口放置胃管更合适。
在平均置管时间上观察组少于对照组。主要是因为鼻咽部狭窄，而口腔空间较大，有些在喉镜明视下，使插管过程更容易;护士操作技术熟练，一次成功率也高于对照组。
两组在置管过程中均有恶心、呛咳。可能是由于两种置管方法都会对咽部的喉上神经造成刺激所致。黏膜损伤方面，观察组无一例黏膜损伤，经鼻组的黏膜损伤有6例，经口放置胃管可避免胃管对鼻黏膜的机械刺激引起的黏膜损伤，因此经口放置胃管更适合。
两组在保留时间和脱出原因的比较中，两组差异有显著性。观察组胃管脱出中有4例自己吐出，对照组无一例吐出。观察组4例脱出是因胃管在口腔内留置时会有异物的感觉，患者会不自觉地排斥异物，通过舌的运动患者会将胃管吐出、同时口腔空间大、胃管易活动不易固定易脱出。另外，观察组有3例患者留置胃管期间出现恶心、呕吐、腹胀，是否有口腔异物感，刺激患者吞咽动作，咽下空气所致还是喂养不耐受有关，还有待进一步证实。此症状经胃肠减压、暂禁食后好转，未造成不良后果。经口放置胃管时，将胃管用胶布固定在牙垫，离口腔近。口腔分泌物易流至口角的下方，使固定胃管的胶布潮湿、松脱，导致胃管脱出。观察组有2例因口腔分泌物使胶布潮湿松脱导致胃管脱出的。所以固定胃管时最好用粘性较大的胶布，以防胶布潮湿脱落。对照组脱出的原因主要是胶布松动，进行其他护理操作活动不甚拖出。因此，发现胶布松动时应及时给予处理，避免胃管脱出。
我们通过对100例置管患者的临床观察与分析。观察组较对照组易操作，损伤性小。因此，重症监护病房气管插管患者经口放置胃管更具合理性。
【参考文献】
1 谢文杰.孙燕.新生儿经口留置胃管的观察护理.实用护理杂志，2003, 19( 6) : 32.
2 张德英.快速插胃管法的临床应用.护理学杂志,1997, 12( 3):186.
3 叶任高，张珍祥.内科学,第6版.北京:人民卫生出版社，2005：57-61.
4 姜贵石.康复护理学.北京:人民卫生出版社，2002：121.
5 殷磊.护理学基础.北京:人民卫生出版社，2002:301-303.
6 张玉洁.脑卒中患者长期管饲并发症的护理干预.医药论坛杂志,2008,29( 16): 109-110.