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【关键词】 术中低体温;原因及预防
身体中心温度(体核温度)低于36℃，称为低体温[1]。手术患者心理紧张、焦虑，术中内脏或肢体大面积、长时间的暴露，大量室温液体的输注和反复长时间的术区的冲洗等均可导致术中患者体温的下降，术中低体温对患者造成的危害十分严重，现就术中患者低体温的原因及预防综述如下。
1 患者术中低体温的原因
1.1 患者自身的因素
手术前患者要常规禁食禁饮，加上病人自身体质较差，对冷刺激敏感性增强;患者紧张、恐惧的情绪使血液重新分配，影响了回心血量以及机体的微循环，术中易致低体温的发生;应激情况下产热率往往不如散热率高，均导致机体散热加快[2]。尤其老人及小儿，老年人术中低温是因为代谢率低、体温调节易受干扰;同时，衰老时机体成分发生变化，有机成分下降，机体水含量减少，进而使机体热储降低,围手术期更易发生低体温[3];小儿体温调节中枢发育不完善，体温调节能力差，容易受环境的影响，另外，新生儿体表面积相对较大，皮肤薄，血管丰富，易散热[4]。
1.2 麻醉因素
麻醉药物对中枢用于维持正常体温的自我调节系统有抑制作用，麻醉时周围血管扩张增加散热，肌松药通过消除肌震颤而阻碍产热。正常生理情况下，机体在体温调节中枢下丘脑的控制下产热与散热保持动态平衡。全身麻醉时，全麻药物可抑制下丘脑体温调节中枢，使其对低温反应的阈值降低约2.5℃[5]。据汤寿军研究[6]，80例全麻手术患者，随机分为保温组与对照组，分别测定麻醉开始时、麻醉后60、120min的体温，保温组分别为(37.2±0.1)℃、(37.4±0.1) ℃、(37.5±0.2) ℃，对照组分别为(37.2±0.1)℃、(37.0±0.3) ℃、(36.9±0.2)℃(P<0.05)，差异有统计学意义。有研究显示[7]，在腰硬联合麻醉下，未采用保温措施组患者43例，分别在入室、麻醉后15min，手术开始后15、30min用温度监测仪测得体温分别为(36.9±0.4)℃、(36.5±0.4)℃、(36.4±0.5)℃、(35.8±0.7)℃;可见麻醉后，患者的体温呈现下降的趋势。气管插管后，气体不经鼻腔、上呼吸道的加温加湿作用 ，低温干燥的气体直接进入肺内，使中心体温下降 1℃～2℃[8]。
1.3 术中的低温环境
随着手术室建筑设施的发展，越来越多的手术室采用空气净化层流设备。室内空气的快速对流，会增加病人机体的散热;手术室的温度过低，会导致病人体热过度散失，当室温<21℃时，患者散热增加，使用层流设备可使对流散热比例升高到61%，而蒸发散热为91%[9]。寿红艳等研究[10]，100例年龄>65岁、在全身麻醉联合硬膜外麻醉下择期行上腹部手术的病人，根据手术室环境温度设置的不同，随机将病人分为四组：Ⅰ组18℃～20℃，Ⅱ组～ 22℃，Ⅲ 组～ 24℃，Ⅳ 组～ 26℃，术中持续监测并记录核心温度(食管温度)，发现体温≤35℃发生率(%)分别为72.7%、61.9%、43.2%、22.7%，因此体温下降的幅度与手术室环境温度有关。
1.4 机体散热的因素
皮肤具有调节体温的功能，完整的皮肤具有天然的屏障作用[11]。使用挥发性消毒液消毒皮肤时，消毒液的蒸发要带走大量的热量，使体温迅速下降。开胸腹等手术使内脏器官暴露，内脏器官温度较高、散热快，手术时间长，暴露范围大，使水分从体腔散失，均可造成围手术期患者低体温;术中使用常温液体冲洗切口使外周血管收缩，热量丢失。覆盖在病人身上的无菌敷料被盐水浸湿，导致机体散热增加。
1.5 “冷稀释”的作用
在手术过程中患者输入大量与手术室等温的液体，则起到了“冷稀释”的作用。据冯雷等报道[12]，60例手术患者随机分为温液组(A组)30例和室温组(B组)30例，A组在输注加温液体后，无寒战发生24例，术毕发生寒颤率3.1%，平均5min停止，术毕肛温(36.1±0.6)℃;B组输注室温液体后，寒战发生率占20%，平均15.3 min停止，6例寒战的术终肛温分别为(34.9±0.3) ℃，两者差异有显著性(P<0.01)。库存血大多低温保存，比人的基础体温要低很多，由于情况紧急需要，大多数情况下来不及在室温放置就给患者输入，以至患者出现寒战、发冷等低体温症状[13]。姜凌雪等研究[14]：120例手术患者，随机分为加温组、常规组各60例，输血400～800ml后，术毕测得体温(36.4±0.5)℃、(35.4±0.6)℃(P<0.01)，因此，低体温也是大量快速输血的常见并发症之一。
1.6 医护人员的保暖意识淡薄
病人在进出手术室的过程中保暖措施不到位，在术前、术中执行各项技术操作时，没有注意给病人适当的遮盖保暖。
2 术中低体温的危害
2.1 增加手术切口的感染率
低体温通过三种方式促进切口感染：第一，低体温引发体温调节血管收缩，显著降低皮下氧张力致组织缺氧，间接抑制中性粒细胞的功能;第二，低体温直接抑制机体免疫功能;第三，低体温加重术后蛋白的消耗，使伤口愈合受到抑制[2]。谢小玲等[15]对350例结直肠Ca行手术治疗的患者进行研究发现，在排除环境因素对术后感染率的影响下，常规组149例，发生11.4%，保温组201例，发生SSI 3.9%，通过对患者进行围术期的体温保护，可以有效预防轻度低体温的发生，同时能显著减少术后SSI发生率(均P<0.01)。
2.2 影响机体凝血功能
手术期间发生的轻度低体温可使血小板功能降低，凝血功能受损，降低凝血物质的活性，降低凝血酶的活性，血液黏滞度增加，激活纤溶系统，严重的低体温可致DIC的发生，导致增加术中失血量和对同种输血的需求。有文献研究[3]:非保温组患者术毕凝血酶时间(36.7±1.9)s较保温组(29.2±1.0)s延长，血小板计数(160±14)×109/L，纤维蛋白原(1.7±0.8)g/L均低于保温组[(189±9)×109/L,(2.5±0.3)g/L]。
2.3 对机体各系统的影响
轻度的低体温由于每分钟通气量和氧耗量减少，通气/血流比(V/Q)比例失调而导致缺氧加重;低体温引起交感神经兴奋，心率增快，心肌收缩力增强，心排血量增加，血压升高，低温可引起低钾，低钾是导致室速、室颤等心率失常的重要原因，严重可引起心衰，当中心温度低于正常37℃时，室速和心脏异常的发生率将增加2倍[10];姜鲜等报道[16]，术中体温处理组(N组)和非体温处理组(H组)各30例，N组术后第1天发生心肌缺血4例，占13.3%;H组术后第1天发生心肌缺血11例,约占36.7%。
2.4 影响机体的基础代谢
体温每升高10℃，机体代谢率增加1倍，每下降10℃，代谢率下降一半[10]。低温可使麻醉药在体内的代谢减慢，影响全麻病人的苏醒时间。马绪伟研究[17]，术中未采取保温措施30例，发生低氧血症9例(占30.00%)，麻醉苏醒时间延迟14例(占46.67%);而采取保温措施30例， 发生低氧血症2例(占6.67%)，麻醉苏醒时间延迟5例(占16.67%)。
3 术中低体温的预防措施
3.1 心理护理
加强手术前对病人的心理疏导，有助于预防术中的低体温。术前访视做到位，通过与病人面对面的交流，消除手术室的工作人员与患者之间的陌生感，缓减病人紧张、焦虑的情绪，使患者对冷刺激的阈值降低。
3.2 减少热量的散失
适当提高室温，对病人体温的保护具有积极的意义，有研究报道[9]，手术室温度维持在 22℃左右，既能有效地防止老年人围手术期核心体温过度下降，又能防止或减少微生物繁殖的同时满足工作人员舒适的要求。采用手术薄膜巾覆盖手术切口，减少皮肤散热以及对冷的刺激。手术中减少病人暴露的面积;对于手术时间长，体腔暴露时间长的患者，术中使用38℃盐水纱布和敷料擦拭、止血及覆盖肠管，并及时更换，保持纱布温度接近38℃[3];进行体腔、切口的冲洗宜选择温热的液体，苏秀英[18]将60例胃肠道穿孔探查手术并行大量生理盐水冲洗的患者，分为两组，每组30例，使用38℃～40℃无菌生理盐水冲洗组，其平均体温(36.1±0.5)℃，较用室温下(23.0±0.5)℃无菌生理盐水冲洗组平均体温(35.1±0.6)℃要高。 “人工鼻”在麻醉通路中减少热量丧失而有效维持体温，湿化瓶可防止蒸发散热，也是一条有效维持热量的途径[8]。
3.3 预防“冷稀释”作用
对患者输注的液体和血制品进行加温。可以有效预防手术患者术中低体温的发生。据申素媛等[19]对62例术中老年患者输入两种不同温度液体后体温变化的研究，使用恒温干燥箱将液体加热至37℃，输入过程中用 棉垫包裹输液瓶的实验组术毕体温(36.1±0.4)℃较输入室温液体(22℃～24℃)的对照组术毕体温(35.5±0.4)℃要高。有文献证明[20]，术中采用输血加温器为患者加温输血，肛温<36℃占 15%;未采用者占95%;姜凌雪等研究[14]： 用改良即时加温法(输血器近肢体端的30～40cm置于盛有37℃、500ml生理盐水的玻璃瓶中，水温降至36℃时更换)加温的库存血输注给需输血的60例患者，术毕测得体温(36.4±0.5)℃。因此，采用改良即时加温法加温的库存血输入后可以防止输血时及输血后体温下降，避免输血不良反应的发生。
3.4 被动加温
有效的被服、包布遮盖，可减少体温的散失。在手术过程中，在不影响无菌操作原则的前提下，用已加温的毛巾被或小棉被为患者保暖。此外，还要注意保持切口周围无菌单的干燥，减少散热和避免低温液体渗透入人体后吸收大量的热量而致血管收缩、寒战等不利情况的发生[21]。
3.5 主动加温
3.5.1 可选择循环水变温毯
病人睡在可调节温度的水毯上，保持体温的恒定，有资料表明[22]：保温组病人手术前后体温变化不明显，手术开始至结束时几乎全部维持在正常体温(36℃～37℃)水平。而对照组病人的体温下降比较明显，手术开始至结束时体温均在36℃以下。
3.5.2 加压空气调温毯加温预热方法可有效预防术中、术后低体温的发生
它是采用柔和的充气毯覆盖于非手术区域，对体表施加一定温度的高对流气体，提高患者的体表温度，减少人体内部热量向温度较低的周围环境转移，起到隔离机体和周围冷环境、经皮肤主动加热的双重作用，据寿红艳等报道[23]，30例年龄>65岁，择期行中上腹部手术的病人使用充气式保温毯后体温低于35℃发生1例，不采取保温措施30例患者中，体温低于35℃有21例，比较差异有显著性(P<0.01)。
3.6 术中加强对病人体温的监测
对体温的有效监测调节是保证麻醉手术成功，降低手术后并发症的重要措施之一，对病人体温的监测，可早期发现，早期处理，防止低体温并发症的出现。
综上所述，现在术中低体温的现象越来越受到医护人员的重视，低体温的原因是多方面的，手术室的工作人员应针对相关的因素，给予及时、有效的综合预防措施，以减少手术患者的低体温并发症，从而减轻患者的痛苦，缩短住院天数，减轻病人的经济负担，同时也提高了医院的医疗护理质量。
(致谢：安徽省立医院感染办谢少清老师)
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