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高血压脑出血发病急，病情变化快，病死率高，致残率高，一般属神经内科治疗，但根据出血的量及部位可实行外科手术。本院近3年收治的脑出血患者中18例为较典型的高血压脑出血，且出血部位均在大脑皮层，行开颅血肿清除术取得较好效果。术前患者大多常伴有意识障碍及昏迷，术后涉及护理问题及护理操作较多。因此，手术前后的观察及护理对于疾病的康复具有十分重要的意义。
1 临床资料
18例高血压脑出血，其中男13例，女5例，年龄28～70岁。均有不同程度的意识障碍，昏迷时间最长的48天，鼻饲16例，气管切开15例，术后死亡8例，其中3例死于脑疝，3例死于高血压在29.3/16.0kPa(220/120mmHg)合并上消化道出血，2例死于肾衰竭。治愈10例中1例并发肺部感染。
2 护理体会
2.1 术前观察
完善术前准备，并从以下几方面严密观察病情变化及时报告医师，协助处理。
2.1.1 意识状态
意识状态可分为清醒，嗜睡、浅昏迷和深昏迷。可通过对语言的回答，眼睛的活动定位动作判断病人的意识状况。瞳孔：瞳孔的变化对于判断是否发生脑疝及选择手术时机具有重要的指导作用。要注意观察瞳孔是否等大等圆，是否一侧散大及缩小，是否双侧瞳孔散大及缩小，光反射情况眼球是否偏斜。
2.1.2 生命体征
急性而严重的颅内压增高时脉搏缓慢而洪大，呼吸深慢，血压高。
2.1.3 颅内压增高
头痛、呕吐、视乳头水肿为颅内压增高三大主征。因此应密切观察。
2.1.4 肢体活动
应注意观察肢体的运动情况是否有一侧肢体不动或瘫痪。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理
(1)向病人及家属讲明绝对卧床休息的重要性，减少搬动和过量活动，以免加重出血，床头抬高30°，降低颅内压，减少出血。(2)清醒患者要保持情绪稳定，避免刺激防止血压升高引起的再出血。(3)注意安全：对烦躁不安的病人不能强行按压，据医嘱给予镇静剂，要加强防护，必要时上床档。(4)保持口腔清洁湿润，因颅脑术后病人意识障碍，生活不能自理者给予2次/d口腔护理。口唇干裂者涂石蜡油。(5)术后应给予持续低流量吸氧，增加血液中含氧量，湿化瓶灭菌水及吸氧管每日更换消毒。
2.2.2 保持呼吸道通畅
脑出血术后患者伴有意识障碍，且实施全麻，因此必须保持呼吸道通畅，防止发生脑缺氧及窒息，应去枕平卧头偏向一侧，口腔内有异物及时取出。舌后坠时，口腔内放置一个通气管，并取侧卧位，头向后仰，以利痰液排除，若痰液黏稠不易咳出时，可给予糜蛋白酶雾化吸入，电动吸引器吸痰;必要时行气管切开术。
2.3 气管切开术后护理
套管用纱带固定病人颈部要松紧适宜，以能容纳一指为度。术后24h有渗出及时更换套管带，以后每日检查，以防套管带变湿变硬刺激颈部。
套管周围的纱垫要保持清洁干燥，内套管每8h消毒1次，消毒内套管前需要清洗后煮沸15～30min后使用，进行各项操作时要注意避免套管脱出，内套管与外套管要相嵌紧密。
严格执行无菌操作，吸痰前需洗手，吸痰管每次用后进行消毒处理或每吸1次更换1根，吸痰时间不应超过15s，操作动作应轻避免损伤气道黏膜。
痰液黏稠可向气管内滴入庆大霉素，糜蛋白酶1～2ml，每20min 1次，以免形成干痂及痰栓，阻塞呼吸道引起肺炎且行雾化吸入。 拔管前用小塞将管口部分堵塞，观察1～2天，如无呼吸困难即可全部堵塞，堵塞后能引起功能性呼吸困难;此时应设法转移病人的注意力，使病人呼吸逐渐正常后方可完全拔管。
2.4 术后置引流管的护理
术后头部引流管接无菌袋，每24h更换引流袋1次，翻身活动时避免牵拉、滑脱、扭曲、受压;保持引流管通畅，不定时由护士挤压引流管以维持通畅。
2.4.1 术后留置尿管的护理
术后病人均伴有尿失禁，因此给予留置导尿，准确记录出入量，防止尿管阻塞或脱落，防止逆行感染。每日更换无菌尿袋，保持尿道口清洁，每日擦洗尿道口及会阴部1～2次，必要时行膀胱冲洗，长期留置导尿者，清醒时要定时夹闭尿管，定时放尿，逐渐延长夹闭时间，锻炼膀胱括约肌功能，恢复自主排尿。
2.4.2 留置胃管的护理
以下18例病人有16例留置胃管。在留置胃管期间，不要随便牵拉胃管防止脱出。在进食前后均需要向胃管内注入温开水20ml防止胃管堵塞。长期鼻饲者每周更换1次胃管，向胃内注入药物及营养以维持机体正常需要，以利尽快康复。
2.5 防止坠积性肺炎及褥疮的发生
长期卧床者应每2h翻身1次，并合理使用保护性措施如气圈及海绵垫，对术后麻醉未清醒及不易翻身者应在避免受压的同时加强按摩，促进局部血液循环。严格床头交接班，并做好皮肤护理记录。
保持大便通畅，防止因大便干燥，大便时颅内压升高，造成脑血管破裂再度出血。
每日保证饮水1000ml以上，每日喝蜂蜜水500ml。清醒病人除嘱病人多食粗纤维食物，养成定时排便的习惯，习惯性便秘者每日按摩腹部，必要时遵医嘱给予缓泻剂。
2.6 加强肢体及语言功能锻炼
为防止肢体废用性萎缩，对意识障碍及偏瘫患者进行被动按摩，每日6次，每次30min。病情稳定后可协助患者下床活动，活动量由小到大。并加强语言功能锻炼，多听、多教、多练。
2.7 出院指导
(1)指导患者合理营养，饮食宜清淡，易消化富含粗纤维，以防止便秘。(2)血压高的病人坚持在医生指导下服药不可随意更改药量或停服药物、以免血压升高再度出血。(3)保持心情舒畅，避免情绪激动。(4)加强肢体功能锻炼，提高生活质量。
3 小结
高血压脑出血患者常伴有动脉粥样硬化和糖尿病造成血管脆性增加，当血压不稳定时，血管收缩受限，血管破裂出血。吸烟、激动、睡眠不佳、饮酒便秘均是脑出血的诱因之一，高血压脑出血有手术适应证者入外科后立即遵医嘱给予脱水剂及止血药，意识障碍的程度直接决定手术效果，有脑疝形成患者的手术指征后，死亡率明显高于无脑疝形成者。本病因高颅压常伴有下丘脑及脑干损伤，易引起肾脏损害，消化道出血，导致严重后果，护理措施较复杂。因此早期掌握病情变化，提供可靠依据，保证手术成功，手术后合理实施全方位护理，恢复期除做好各项基础护理外，给予正确的功能指导及心理护理是提高手术成功率，减少并发症的关键。