改进口腔护理对预防呼吸机相关性肺炎的探讨

【摘要】  有效的口腔护理能有效地减少或控制患者口腔细菌的数量，从而预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生。在传统口腔护理的基础上，改进口腔护理措施：强化执行意识;及时清除口腔、鼻咽部分泌物及重视气管导管的气囊上分泌物的吸引;对非人工气道患者和人工气道患者，分别采用不同的口腔护理方法。通过对比，表明改进口腔护理对预防呼吸机相关性肺炎有较为显著的临床意义。

【关键词】  口腔护理;预防;呼吸机相关性肺炎

　　呼吸机相关性肺炎(VAP)是患者接受机械通气(MV)48h后所并发的肺实质感染。 VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，其发病率高达18%～60%，病死率高达30%～70%[1]。不断有研究表明，VAP的发病率与口咽部的细菌的定植相关。在重症监护病房(ICU)的危重患者口咽腔自净能力下降，意识障碍患者，因口咽分泌物不能下咽，存留在口腔内，成为细菌良好的培养基，口咽部细菌下移导致VAP的发生。所以有效的口腔护理能有效地减少或控制ICU患者口腔细菌的数量，从而预防VAP的发生。笔者所在科室从2010年7月起对ICU患者口腔护理措施进行一系列的改革，具体措施包括以下三方面。

　　1 加强培训，提高认识，强化执行意识

　　(1)加强培训，经常组织护理人员学习ICU患者呼吸机相关性肺炎发生因素的知识，明确口咽部的细菌在VAP发病机制中的关键作用，树立保持良好的口腔清洁度在预防VAP发生的重要意义。(2)在提高认识的基础上，有人工气道的患者，要求责任护士每天填写“人工气道患者护士操作记录表”，表格中，口腔护理作为其中一项要求，包括口腔分泌物有无及时清洁(每3h评估1次)，每天至少4次口腔护理(每6h评估1次)，护士执行后签名确认，每天设监督员检查和小结，同样记录在表格中，强化执行意识。

　　2 及时清除口腔、鼻咽部分泌物及重视

　　气管导管的气囊上分泌物的吸引口咽部分泌物中的细菌下移会导致VAP的发生，另外，气管插管病人口咽部的分泌物经口腔沿着气管导管的外壁通过声门，到达气管插管气囊的上方，并聚集成一糊状物，称为囊上“黏液糊”[2]，是病原菌较好的繁殖地。随着患者的呼吸，一过性气囊压力下降和体位改变等因素使囊上“黏液糊”从气囊的边缘进入下呼吸道[3]，同样是VAP的发生因素之一。先充分吸引口腔、鼻咽部分泌物，再从气管导管的侧管(声门下吸引导管)直接吸出囊上“黏液糊”，如囊上分泌物较粘稠时，可用20ml注射器缓慢注入0.45%NaCl液5～10ml后再抽吸囊上分泌物，从而减少或控制进入下呼吸道的细菌的数量，预防VAP。

　　3 对非人工气道患者和人工气道患者，分别采用不同的口腔护理方法

　　3.1 对非人工气道患者

　　采用医院自制的中药制剂银荷漱口液取代以往的维丁漱口液棉球进行口腔擦洗, 擦洗前先用小儿软毛牙刷点漱口液刷牙，清除粘附在牙齿上难以擦拭的分泌物。银荷漱口液的成分有金银花、薄荷和甘草,有清热解毒,预防口腔炎症的作用。而维丁漱口液成分有氯化钠、维生素B12、西咪替丁、丁卡因、庆大霉素，其中庆大霉素为抗生素，会破坏口腔正常菌群分布，所以不主张长期使用。

　　3.2 对人工气道患者

　　采用气管切开和气管插管的患者采用二人配合边冲洗边抽吸的操作方法代替传统的棉球擦拭法。操作前先检查气管导道气囊压力，保持在于25cmH2O为宜[3]，以防误吸，同时吸净气道和口腔的分泌物。将患者头偏向一侧，冲洗者在高位，缓慢注入0.05%洗必泰溶液[3]冲洗患者牙面、颊部、舌面咽腭，抽吸者在低位吸引，直至吸出液清洁为止。尤其对口腔擦洗困难，难以达到清洁目的的经口气管插管的患者此方法特别有效果。笔者观察了36例在2010年7—12月期间入住佛山市顺德区中医院ICU、经口气管插管留置时间 >48h的危重患者，作为试验组，其中男16例，女20例;年龄18～69岁，平均43岁。与33例在2010年1—7月期间入住的情况类似的患者(对照组)进行比较。两组患者的年龄、性别、病种、插管留置时间具可比性。记录VAP发生例数、MV时间、住ICU时间、住院时间及患者最后转归。用SPSS10.0统计软件包进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。结果：试验组VAP发生率、病死率均显著低于对照组(均P<0.05);试验组患者MV、住ICU及住院时间较对照组均明显缩短(均P<0.05)。由此可见，改进口腔护理对预防呼吸机相关性肺炎有较为显著的临床意义。

【参考文献】
  　1 何权赢.呼吸机相关肺炎的流行病学特点.中华结核与呼吸杂志，2001，24(6)：326.

　　2 钱骏,徐作军.呼吸机相关性肺炎的非药物预防.中国呼吸与危重监护杂志，2006，5(30)：233-236.

　　3 广东省卫生厅.临床护理技术规范(基础篇).广州：广东科技出版社，2007：268.