点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨影响ICU护理人员Braden评分准确性的相关因素。方法 由经过研究前教育的专业组和未经研究前教育的对照组同时对相同患者进行Braden评分，采用t检验评价Braden评分的差异，分析影响ICU护理人员Braden评分的相关因素。结果 专业组和对照组对205例患者的Braden评分差异有显著性(P<0.01)。相关因素研究表明患者的镇静水平、营养摄入方式、神志水平显著影响护理人员对患者的Braden评分(P<0.01);而患者的白蛋白水平、有无约束及水肿对护理人员的Braden评分总分无显著影响(P>0.05)，但会影响部分子分项(P<0.01或P<0.05)。结论 患者的病情状况会影响护理人员Braden评分的准确性，必须加强对护理人员的培训及临床指导，使Braden评分更加客观。
【关键词】 ICU;压疮;Braden评分
Objective To investigate the factors that effect the accuracy of Braden Scale assessment in ICU.Methods Nurses in the experiment group were trained before the study while nurses in the control group were not.We use t test to evaluate the difference between two groups and analyse the relative factors that influence the accuracy of Braden Scale assessment in ICU.Results 205 patients were entered into this study.There was significant difference in Braden Scale scores between two groups(P<0.01).Sedation level,the way of nutritional intake ,consciousness level can significantly effect the Braden Scale assessment(P<0.01).Albumin level,restraints and edema do not significantly effect the total Braden Scale score,but they can effect some subscale scores(P<0.01 or P<0.05).Conclusion Patient conditions can effect the accuracy of Braden Scale assessment.Nurse training and clinical guidance should be improved to make the Braden Scale assessment more objective.
[Key words] ICU;Pressure ulcer;Braden scale
压疮(Pressure Ulcer)俗称褥疮，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死[1]。压疮的发生率是衡量护理质量优劣的重要指标。国外报道压疮的发生率为17.6%～26.5%， 其中重症病人为14.9%～47.7%[2]。应用评估表预测压疮发生的危险性是预防压疮关键性的一步[3]。谢小燕等[4]在内外科、老人院、ICU中对Braden评估表进行了广泛的信度和效度检验，认为其是信度和效度较好的压疮危险因素量表。Braden评估表具有准确的量化指标，是目前世界上应用最广泛的压疮评估表[5]。本院ICU自2005年实施Braden评分以来，压疮的发生率从2.2%下降到0.85%。在实施过程中，笔者发现不同的护理人员在同一时间对同一病人的Braden评分存在一定的差异。为此我们对收治的205例患者进行了双重Braden评分，并记录患者当时的状况，通过统计学分析，评估影响ICU护理人员Braden评分准确性的因素。
1 资料
1.1 调查对象
2008年1—9月本院ICU收治的205例患者，其中男性142例，女性63例;年龄17～90岁，平均(63±17)岁，ICU住院日1～33天，平均(10±8)天，病人涉及呼吸内科、脑外科、普外科、神经内科、骨科、泌尿外科、胸外科等11个专科。
1.2 专业组
由护士长和资深的伤口小组成员组成，有多年的压疮防治护理经验，并进行相应的研究前教育。
1.3 对照组
由45名ICU普通护理人员组成，无相应的研究前教育。ICU护龄为1～12年，平均(5±3)年。本科28名，占62.2%;大专17名，占37.8%。主管护师2名，占4.4%;护师25名，占55.6%;护士18名，占40.0%。
2 方法
2.1 Braden评分表
应用Braden评分表对患者分别从感觉、潮湿、活动方式、活动能力、营养、摩擦和剪切力等6个方面进行评估。
2.2 教育培训
采用逐层培训的方式落实教育项目[6]。(1)由伤口造口护士设计Braden量表应用课程对护士长和伤口小组成员进行培训。(2)由护士长和伤口小组成员作为科室的培训者，对临床护士进行同样课程的培训。(3)研究前，专业组进一步接受培训，对于把表外因素拒绝带入Braden评分量表达成共识。对照组成员未参加研究前培训。
2.3 数据采集
由对照组和专业组各一名护士同时对患者进行Braden评分，记录各子分项。由专业组人员观察并记录患者当时的状况，包括年龄、ICU住院日、血清白蛋白水平、意识状态、镇静水平、水肿、疼痛、约束、营养摄入方式等。
2.4 统计学方法
全部数据输入计算机，使用SPSS11.5统计分析软件进行t检验。
3 研究结果
3.1 专业组与对照组Braden评分
专业组与对照组对205例患者的Braden评分见表1。表1显示专业组与对照组对205例患者的Braden总分差异存在极显著性(P<0.01)，其中感觉、潮湿、活动能力和营养4个子评分项差异有极显著性(P<0.01)，而活动方式和剪切力与摩擦力差异无显著性(P>0.05)。表1 对照组和专业组Braden评分结果
3.2 镇静对Braden评分的影响
在205例患者中，镇静患者有41例，非镇静患者164例，两者在Braden评分总分上差异有非常显著性(P<0.01)。其中感觉分项差异有极显著性(P<0.01)，潮湿和剪切力与摩擦力两个分项差异具有显著性(P<0.05)，其余分项差异无显著性(P>0.05)，结果见表2。表2 镇静对ICU护理人员Braden评分影响结果
3.3 血清白蛋白水平对Braden评分的影响
血清白蛋白低于正常值(30.0g/L)的患者相对于血清白蛋白正常的患者虽然在Braden评分的营养分项体现出差异有显著性(P<0.05)，但对总体的Braden评分总分无明显的影响(P>0.05)，结果见表3。表3 白蛋白水平对ICU护理人员Braden评分影响结果
3.4 水肿对Braden评分的影响
102例有水肿的患者和103例无水肿的患者在Braden评分项的潮湿和营养两方面差异有显著性(P<0.05)，而在Braden评分总分上未体现差异有显著性(P>0.05)，结果见表4。表4 水肿对ICU护理人员Braden评分影响结果
3.5 禁食对Braden评分的影响
如表5所示，禁食患者与其他饮食方式的患者在总体Braden评分上差异有显著性(P<0.01)，其中营养分项显示出差异有非常显著性(P<0.01)，活动能力分项差异有显著性(P<0.05)，其余分项差异无显著性(P>0.05)。表5 禁食对ICU护理人员Braden评分影响结果
3.6 约束对Braden评分的影响
在所有病例中，有约束的患者为53例，无约束的为152例，两者在Braden总分上差异未见显著性(P>0.05)，在活动能力和剪切力与摩擦力评分分项差异有显著性(P<0.05)，结果见表6。表6 约束对ICU护理人员Braden评分影响结果
3.7 神志对Braden评分的影响
神志清醒并且定向力正常的患者(130例)与其他患者在Braden总分上差异有极显著性(P<0.01)，在感觉和活动能力两个子评分项差异有非常显著性(P<0.01)，结果见表7。表7 神志对ICU护理人员Braden评分影响结果
4 讨论
4.1 Braden评分表的临床应用
所有对照组护士都参加过Braden评分的培训，能熟练应用Braden评分详表。详表中没有将镇静水平、血清白蛋白水平、约束、水肿等因素列入，但多数护理人员认为这些因素会增加压疮发生的危险，可能直接将这些因素考虑到相关的子分项中，但又没有规范的给这些因素增设分值，导致有相关因素存在的病人Braden评分子分项分值的差异，引起总分的差异。
4.2 镇静的影响
对患者实施适度镇静已成为ICU不可缺少的一部分。镇静可减轻机体的应激反应，消除患者焦虑，增加对机械通气的耐受，有利于护理[7]。镇静评分采用Ramsay法评定[8]：1级(不安静，烦躁)、2级(安静合作)、3级(嗜睡能听从命令)、4级(嗜睡，可唤醒)、5级(呼唤反应迟钝)、6级(深睡呼唤不醒)。被调查的205例患者中41例患者使用药物镇静，他们的Ramsay评分在2～5级之间。镇静可消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，不同程度地降低机体的防御机制[9]，对大小便、汗液及引流液的刺激反应比较迟钝，如果机体处于浸滞状态，不易及时被发现。所以在感觉和潮湿这两个分项中不同的护士会有不同的判断，最终影响Braden总分的判断。
4.3 营养状况的影响
血清白蛋白被认为是反映营养状况或慢性疾病危重程度的指标之一[10]。ICU患者常病情重、机体消耗大，营养摄入方式改变影响机体吸收，往往容易导致低蛋白血症，有时表现为低蛋白性水肿。研究中发现，只设定患者的营养摄入多少与Braden评分中营养分值的大小成正比，而不考虑营养吸收是护理人员有异议的地方。相反，很多护理人员认为，虽然患者在评分当时是禁食，但考虑到蛋白水平不低于正常，而并不认为这个分项评分就会很低。所以患者的血清白蛋白水平、有无水肿、营养摄入方式的不同都会影响护理人员对营养子分项的评分，而且营养摄入方式还会影响Braden评分的总分。
4.4 约束的影响
在ICU，约束一直是辅助治疗与护理的一项效果良好的措施，它一方面可使患者无法反抗地遵医嘱接受治疗;另一方面，可使患者避免自伤(包括脱管、坠落伤等)，这种措施被称为保护性约束[11]。保护性约束在保证患者安全的同时在不同程度上会限制患者的活动幅度，但每例患者受限的程度并不一样，所以护理人员在评分时没有一个划分受限程度的标准，而导致对活动能力这一评分项的模棱两可。
4.5 神志的影响
有效地向患者或家属提出问题，并得到患者的配合，是得到Braden评分准确分值的有效途径。ICU患者多为神志不清、烦躁或者因为人工气道的建立不能进行有效的沟通，也不能很好地配合护理人员得到相关的内容，尤其在感觉和活动能力这些评分项上不能得到准确的分值，所以差异性大。这种差异进而导致了Braden评分总分的不一致。
5 结论
Braden评估量表能帮我们有效的预测压疮危险因素，但它没有包含压疮发生的全部危险因素，有一定的局限性。在临床上，患者的状况会影响护理人员对患者作出准确的Braden评分，目前还没有一个标准可以消除这些影响。为有效降低压疮发生率，在今后工作中，必须加强对护理人员的培训及临床指导，使所有护理人员都能准确地用Braden评估表客观地预测患者发生压疮的危险性，保证评分的一致性。对Braden评分相同危险程度的患者，如果有镇静、约束、低蛋白血症、水肿等状况，应作重点预防。
【参考文献】
1 殷磊.护理学基础，第2版.北京：人民卫生出版社，1999：128-129.
2 Rosalind Elliott, Sharon McKinley. Quality Improvement Program to Reduce the Prevalence of Pressure Ulcers in an Intensive Care Unit.American Journal of Critical Care，2008,17: 328-334.
3 Bergstrom N，Braden BJ，Boynton P，et a1.Using a research-based assessment scale in clinical practice.Nursing Clin North Am，1995，30(3)：539-551.
4 谢小燕，刘雪琴，李漓. 应用Braden量表评估压疮危险因素.中华护理杂志，2004，39(12)：941-942.
5 张庆玲，刘玉馥，谢刚敏，等.压疮研究进展. 护理研究，2007，21(5)：1319-1321.
6 胡宏鸯，冯金娥，叶志弘. 皮肤管理和压疮监控系统的建立和应用.中华护理杂志，2006，41(2)：175-177.
7 廖品琥，王建荔. ICU镇静研究和应用的近况.国外医学·麻醉学与复苏分册，2003，24(2)：125-128.
8 Ramsay MA，Savege TM，Simpson BR，et a1.Controlled sedation with alphaxalone and alphadolone.Br Med J，1974，22(920)：656-659.
9 中华医学会重症医学分会. 重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006).中国实用外科杂志，2006，26(12)：893-901.
10 夏志洁. ICU病人入院24h内血清白蛋白浓度改变对病人预后影响的研究.中国急救医学，2001，21(9)：530-531.
11 万梅，关纯，张泰来. 从保护性约束到人性化约束.临床护理杂志，2006，5(l)：59-60.