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【摘要】 由于听神经瘤深在的解剖位置及周围复杂的神经血管结构，术中易致颅神经损伤而容易发生误吸、肺部感染等呼吸道并发症，通过术前加强患者的心理护理及呼吸道健康知识指导，术后严密观察病情，严格采取轴式翻身法，注意咳嗽吞咽情况，及时吸痰，严格无菌操作及加强患者生活护理等，预防和降低了患者术后呼吸道并发症的发生。
【关键词】 听神经瘤;呼吸道;管理
听神经瘤是起源于第八对颅神经的肿瘤，是常见的颅内肿瘤之一，发病率占颅内肿瘤的8%~10%[1]，好发于桥小脑角，发展缓慢，病程长，肿瘤缓慢增大易压迫三叉神经、面神经、听神经、脑干及后组颅神经，产生相应部位的神经功能障碍。目前采用手术完全切除肿瘤是最理想的治疗方法，预后较好。但由于肿瘤位置解剖关系复杂，手术难度大，术中易导致颅神经损伤，出现吞咽困难、饮食呛咳、周围性面瘫等，致术后容易发生吸入性肺炎，甚至窒息死亡[2]。本科2007年7月—2009年2月共收治听神经瘤73例，对术后可能出现的呼吸道并发症进行严密观察，采取有效的护理措施，减少病死率及致残率的发生，效果良好，笔者将管理体会报告如下。
1 临床资料
本组73例，女32例，男41例;年龄25~63岁，平均44岁，均在全麻导航显微镜下行后正中入路听神经瘤切除术。术后患者情况：3例有头痛、耳鸣及不同程度的耳聋，3例动作不协调，4例面部抽搐、感觉减退，1例面瘫， 3例眼睑闭合不全、口角歪斜、流涎，3例饮水呛咳、吞咽困难伴误吸，3例行气管切开术， 21例均有不同程度的肺部感染，通过呼吸道护理及抗生素应用, 1例死亡，余31例无呼吸道并发症，72例痊愈出院。
2 护理
2.1 严密观察病情，保持舒适的卧位
听神经肿瘤位于后颅凹、桥脑小脑角，靠近脑干，解剖关系复杂而重要，手术难度大，时间长[3]。术后患者均转入重症监护病房，设专人护理，卧位要求平卧位或健侧卧位24h，防止脑干移位引起呼吸骤停，待24h后血液机化，脑干稳定后可取患侧卧位。严密观察病人神志、瞳孔、生命体征的变化是关键，尤其是呼吸和神志的改变最为重要。若患者出现意识障碍，瞳孔不等大，呼吸频率、节律改变时，应立即报告医生，应备齐抢救物品如气管插管、喉镜、呼吸机。翻身时应严格遵循轴围翻身法，动作轻柔平稳。
2.2 呼吸道管理
2.2.1 保证供氧，密切监护
保证氧气给予通畅，密切观察患者有无口唇、指甲(趾甲)发绀等缺氧症状，持续心电监护，观察血氧饱和度情况，氧饱和度不低于90%。
2.2.2 保持通气导管通畅
(1)后颅凹手术后不宜过早拔管，带有通气导管的患者等其完全清醒有咳嗽反射时再拔除，密切观察其吞咽情况等。早期发现喉头水肿者，及时报告医生行气管切开术，舌后坠者及时给予口咽通气导管或者气管插管，并定时检查，及时吸痰，防止通气导管堵塞，导致窒息。已行气管切开或气管插管的患者，遵医嘱按时行常规高频雾化吸入。气管切开患者痰液黏稠时，不易吸出，先行利多卡因雾化后，予纤支镜吸痰，直视气管、支气管有无损伤、痰痂形成等。间歇湿化，使用生理盐水250ml+硫酸庆大霉素8万U+地塞米松5mg+α糜蛋白酶4000U，于每次吸痰后缓慢滴入2~3ml稀释痰液，或灭菌注射用水+硫酸庆大霉素8万U+地塞米松5mg+α糜蛋白酶4000U，持续24h微量泵泵入，湿化效果好，减少痰痂形成。 (2)对使用呼吸机辅助呼吸的患者，确保呼吸机正常工作状态，调整好各个参数。使用过程中注意报警系统，观察是否出现高压报警或低压报警。高压报警多为通气管道扭曲、受压或呼吸道分泌物堵塞，应及时吸痰。低压报警常见管道脱落或漏气，应及时处理。使用呼吸机患者吸痰前先吸入3min 100%纯氧，吸痰后再给予3min纯氧。使用呼吸机的患者，使用蒸气加温湿化，即将水加热后产生蒸气混入吸入气中，起到加温和加湿作用。一般使吸入气(气道口气体)的温度维持在35℃~37℃左右，不超过40℃，湿化器内的温度保持在50℃左右。湿化温度高、面积大、气流量小则湿化效果好。
2.2.3 防止误吸
听神经瘤手术难度大，术后伴有面神经、三叉神经损伤，引起声音嘶哑、周围性面瘫，感觉功能减退或丧失，咳嗽反射、吞咽功能也有不同程度的功能失常，同侧咽反射减退或消失，软腭麻痹[4]，使呼吸道分泌物不能正常排出而积聚体内，造成呼吸道不畅，严重时可导致呼吸道阻塞，及时清除口腔及呼吸道的呕吐物，防止窒息。手术后患者禁食24h，待患者吞咽功能恢复后先试饮水，无吞咽困难、饮水呛咳时方可进食，口角歪斜、面瘫患者患侧卧位，健侧进食，进食时抬高床头取坐位或半坐位，护士亲自给患者喂食，进食时速度宜慢，食物不可过热，防烫伤，先给予干食-半流质-流质饮食，进食后用压舌板或汤匙掏净口中存留食物，或给予清水漱口(昏迷者禁忌)，保持口腔清洁无残渣，并观察有无食物吸入气管的症状，防止发生吸入性肺炎。已出现声音嘶哑、咽反射消失及吞咽困难的患者，必要时给予鼻饲饮食，鼻饲饮食应少量多餐，鼻饲前应检查胃管的位置，观察有无呼吸困难，呛咳患者暂不进食，以免误吸。
2.2.4 定时拍背，加强吸痰
由于手术可刺激或损伤舌咽神经、迷走神经，引起咽反射减弱或消失，接受开颅手术的患者，往往会接受全身麻醉，麻醉药的吸入，气管插管后吸入氧浓度过高以及吸入低温干燥的气体，都会影响气管黏膜纤毛的运动，故术后产生大量的呼吸道分泌物，而且分泌物的黏滞度明显增加[5]，加之患者出现不同程度的咳嗽无力、主动排痰困难，易堵塞呼吸道，造成肺炎和窒息的发生，护士应积极主动及时予以吸痰，吸痰是保持呼吸道通畅，预防肺部感染的关键[6]。吸痰通常是指吸除气管内的痰液，但完整的吸痰应包括吸除鼻腔和口腔的分泌物。要正确判断吸痰时机，采用非定时性吸痰技术。吸痰前检查吸引装置是否完好，调节负压成人40~53.3kPa。吸痰时先阻断吸痰管的负压，将吸痰管插入气道，直到有阻力感，开放负压，边吸引边鼓励患者咳嗽，然后左右旋转式向上提拉吸痰管吸引，动作轻柔、迅速，时间不超过15s，痰量多时，可间隔3~5min再次吸引，注意观察患者有无呼吸困难、缺氧症状及血氧饱和度情况。全麻术后患者神志不清，镇静药物的应用以及咳嗽力量的减弱等因素，都可以影响患者的咳嗽反射，临床上常见导致肺不张和肺部炎症的发生，严重影响肺功能。对这类患者最重要的护理措施是给患者定时拍背与吸痰同时进行，清醒患者鼓励患者用力咳痰，有利于肺不张的恢复，再配合有效抗生素的使用，使肺炎得到控制，有利于呼吸功能的恢复。在颅内压较高的阶段，要避免剧烈咳嗽。拍背时患者取侧卧位，护士五指并拢，指掌关节屈曲约成120°角，成凹式，腕部放松，指腹及大小鱼际肌着落，利用腕关节力量，在患者背部由外向内、由下向上轻叩，力量及频率以使痰液顺利排出为宜。也可使用振动排痰机(Hema G型，珠海黑马医学仪器有限公司生产)进行叩击排痰，叩击头直径10 cm，叩击的输出速度20~30周/s，输入功率120 W。叩击前可先进行20min的雾化吸入，叩击时，患者取侧卧位或平卧位，由经培训的护士一手持叩击头手柄，另一手置叩击头于患者的背部，按从右侧背部至左侧背部，再至脊椎，最后至胸骨的顺序，缓慢移动叩击头进行振动叩击，叩击可在餐前1~2h，或餐后2h进行，叩击时间约10~15 min，每日可叩击2~4次，叩击停止后即进行吸痰，此方法操作方便简单，协助患者排痰，提高了护理工作效率，减轻护士的劳动强度，从而降低了肺部感染。
3 护理小结
在本科室全体医护人员精心治疗护理下，本组病例中只有1例长期吸烟患者手术后病情平稳，医生予以拔除气管插管后8 h，患者出现呼吸困难、嘴唇发绀、痰鸣音严重，经口鼻吸痰无效，紧急情况下医生行气管切开，病情逐步加重而死亡， 3例气管切开者，21例均有不同程度肺部感染者通过呼吸道管理及抗生素应用, 病情平稳好转，余31例患者未出现误吸及肺部感染，最后72例患者痊愈出院。
【参考文献】
1 陈志红，苗新英. 38例听神经瘤手术护理. 护理学杂志，1998，13(4)：216.
2 王忠诚.神经外科学. 天津:天津科学技术出版社，1990:274.
3 陈志红，苗新英. 38例听神经瘤手术护理. 护理学杂志，1998，13(4)：216.
4 颜春英，胡继实，周小兰. 大型听神经瘤的显微手术摘除及护理. 南华大学学报(医学版)，2001，29(4)：428.
5 杜斌.合并吸系统疾病病人的围手术期处理.中国实用外科杂志,2004,24(3)：136.
6 张延霞，时风丽，袁康，等.医院内呼吸机相关肺部感染的调查与预防.中华医院感染学杂志,2001，11(5)：346.