点击显示 收起
【摘要】 亚低温是临床救治颅脑损伤的常规措施之一。亚低温治疗可以降低脑细胞耗氧量，抑制水肿形成，降低氧代谢率，减少自由基的产生，减少Ca2+内流、阻断Ca2+对神经元的毒性作用，抑制线粒体释放细胞色素C诱导神经元凋亡从而减轻继发性神经损伤。但是亚低温治疗可以引起心肺功能异常、凝血功能障碍、患者皮肤组织受损、导致各种并发症的发生。笔者结合临床实践，探讨临床治疗重型颅脑损伤的监护重点和护理措施。
【关键词】 亚低温;颅脑损伤;护理
亚低温治疗是指使用药物和物理方法，将患者的体温降低，以达到治疗的目的。亚低温治疗开始于1938年[1]，美国神经外科医生在临床上首次采用冰水袋和冬天开窗的方法降温进行低温疗法以治疗颅脑创伤患者，开创了亚低温治疗的新纪元。20世纪90年代江基尧等通过大量临床研究[2]，提出了亚低温的概念并确定了亚低温的最佳温度为32℃～35℃。事隔10年，日本在2000年经过日本神经外科学会10年来临床成果以循证医学为原则，制定出重型颅脑损伤的救治方案，低温治疗被正式列入此方案[3，4]。此后亚低温治疗广泛应用于颅脑损伤。亚低温治疗能显著提高颅脑损伤病人治疗效果[5]，其作用机制可能是：有效控制颅内压，减轻脑水肿，降低脑细胞耗氧量，抑制水肿形成，降低氧代谢率，减少自由基的产生，减少Ca2+内流、阻断Ca2+对神经元的毒性作用，抑制线粒体释放细胞色素C诱导神经元凋亡从而减轻继发性神经损伤[6]，对重度颅脑脊髓损伤有确切的保护作用。亚低温治疗还能够降低全身代谢，减轻组织损伤，抑制炎症反应，提高创伤患者存活率[7]。因此，亚低温治疗不仅应用于重型颅脑损伤，还可以应用于心肺复苏后和严重创伤、大量失血的患者。但是亚低温治疗可以引起心肺功能异常、凝血功能障碍、患者皮肤组织受损、导致各种并发症的发生。以颅脑损伤为例，临床护理亚低温患者时应认真评估患者全身情况，并注意以下几个方面。
1 亚低温的条件选择
1.1 亚低温温度的选择
温度过低(<32℃)，呼吸肌麻痹、肺部感染、胃肠功能紊乱、低血压、凝血机制障碍、低血钾、颅内压反跳性增高的危险性增加还可反射性心脏冠状动脉收缩而导致房室传导阻滞和其他心律失常。而32℃～35℃低温可以有效减少重度颅脑损伤患者神经系统并发症的发生率，目前临床多用32℃～35℃的温度来治疗重度颅脑损伤。
1.2 亚低温治疗的开始时间
从损伤至亚低温实施的时间对继发性颅脑损害结果和临床预后有不同的影响，损伤后7～8h实施亚低温治疗其低温保护作用明显减弱[8]。所以临床亚低温治疗的时间越早，其临床效果就越显著。
1.3 亚低温的持续时间
对亚低温的持续时间，目前尚无定论。亚低温治疗时间过长会降低患者机体免疫力，导致继发性感染;时间过短则起不到治疗效果。一般认为由于颅脑损伤后颅内高压和颅脑水肿的持续时间为7天，亚低温治疗应持续到颅内压降至正常后24h。绝大多数专家认为:亚低温的治疗持续时间应该根据病人的损伤机制、颅内压持续时间、颅脑水肿情况、机体感染情况等做出适当调整。
1.4 复温速度
复温过快会导致脑水肿反弹、加重颅脑损伤，引起缺氧、心律失常等并发症。临床应用中复温速度不宜过快，一般采取自然复温法。停止亚低温治疗后使病人大约每4h复温1℃，在12h以上体温恢复至37℃。在复温过程中还可以协同使用镇静剂，防治不适。
2 亚低温治疗临床监测和护理
2.1 温度监测
体温和脑温是亚低温监测的重要内容，是指导降温的依据。在整个亚低温治疗期间，利用体温传感器对病人的肛温和脑温均进行持续动态监测。另据报道，肛温和脑温有明显的相关性：其温度之差为0.5℃，所以也可将肛温作为脑温监测的指标[8]。在整个降温过程中随时观察记录降温的时间、速度等，注意病人有无寒战，根据降温效果随时调节预置温度。如体温持续下降，难以维持，往往提示病人的病情严重，预后差。也可依口腔温度、腋下温度、肛温进行综合判断。
2.2 呼吸系统监测
亚低温时应用镇静剂及肌松剂，常导致病人呼吸抑制和呼吸肌麻痹;亚低温治疗时患者机体免疫功能降低，肺部感染也是常见并发症，所以应该严密监测患者呼吸情况，包括：频率、节律、SpO2、动脉血气分析等。坚持用听诊器听双肺呼吸音，听诊有啰音者，及时吸出痰液;听诊呼吸音粗糙者，湿化气道或雾化后将痰液吸出;听诊呼吸音弱者，及时报告医生，调整肌松剂用量，必要时使用呼吸机。待患者生命体征稳定后用排痰机体外排痰， 15～30min/次，减少肺部感染。
2.3 神经系统功能监测
监测患者生命体征变化，1h/次;监测意识瞳孔变化，4h/次;监测肢体活动变化3次/d。颅脑损伤后患者颅内压易升高造成继发性颅脑损伤，复温速度过快也容易引起颅内压升高，所以颅内压监测尤为重要。采用颅内压监护仪监测硬脑膜外压力,据其数据指导降温、脱水、激素等一系列治疗[9]。颅内压升高时，及时使用脱水剂如甘露醇、速尿等药物减压或手术减压，避免脑疝，减轻脑损伤，降低死亡率。
2.4 心血管系统功能监测
心律失常在亚低温治疗中较常见，但其发生率与常温组相比并无明显差异，说明并非亚低温所致，与原发性脑损伤有关。复温过快会导致脑水肿反弹、加重颅脑损伤，引起缺氧、心律失常等并发症。整个治疗过程中必须严密监测患者的心律以及血压变化，保证各器官供血正常。
2.5 凝血系统与电解质
亚低温治疗可引起血粘度增加和血小板减少、凝血功能障碍;亚低温治疗颅脑损伤一般伴有多尿，钾排出增加，导致低钾血症;此外血中钙和镁也可降低。定时监测凝血象和电解质变化，临床护理中应观察创面和导管插入部位是否渗血和出血，以及全身皮肤情况，有无出血点，在进行有创操作时观察有无凝血障碍等。
2.6 营养护理
病人机体处于高代谢、高分解状态，能量消耗增加，需求量也剧增。据报道患者颅脑损伤后应激性出血高达40%～80%，且患者意识障碍，吞咽反射减弱。有消化道出血病人必须禁食，安置鼻胃管引流出胃内容物，并计量;定时注入冰盐水和去甲肾上腺素、凝血酶等止血药物;静脉注入治疗胃溃疡的药物如Na+-K+-ATP酶抑制剂洛赛克等。此类病人若需补充营养，需补充肠外营养。出血停止后患者与无消化性溃疡患者可适量鼻饲流质，用胃肠泵匀速泵入，量要由少到多逐渐增加，定时回抽鼻饲管、听肠鸣音评估患者胃肠道情况。
2.7 亚低温用药护理
亚低温治疗期一般伴随镇静剂和肌松剂的使用，用药期间密切观察病情变化，有条件时可监测病人麻醉深度，随时汇报医生以便调整镇静药物。对深度昏迷患者只可降温而不用冬眠药物，尤其避免使用氯丙嗪，防止其抑制ATP活化作用而加重脑水肿。
2.8 体位和皮肤护理
冬眠合剂中的氯丙嗪和度冷丁具有扩张血管、降血压作用，因此亚低温治疗中的病人应取平卧位，不能使病人突然坐起、激烈翻身或搬动，否则易出现循环不稳，体位性低血压。每2h翻身1次，翻身时注意观察患者反应，动作轻柔避免不适当刺激。
2.9 其他并发症护理
据研究报道，亚低温治疗还可导致免疫抑制，伤口延迟愈合[10]。临床颅脑损伤合并创伤的患者需要更严密的观察和护理，需提高警惕，防止伤口迁延不愈。
3 小结
亚低温治疗颅脑损伤患者疗效确切，是颅脑损伤救治的常规治疗措施之一。近年来，亚低温还应用复苏、严重多发伤等多个领域、创伤后失血性休克等领域，并展示了有较好的应用前景。但是目前按国内外都还没有统一的适宜的实施策略和护理标准。尽管如此仍不可否认严密的观察、细致护理，是预防和减少并发症的关键，达到预防疗效的保证。
【参考文献】
1 Fay T.Observation of generralized refrigeration in cases of severe cerebral trauma.Assoc Res Nerv Ment Dis Proc,1943,24:611-619.
2 朱诚，江基尧.亚温脑保护的研究和应用.中华创伤杂志，1997, 13(1):1-3.
3 Wang HE, Callaway CW, Peitzman AB,et al.Admission hypothermia and outcome after major trauma. Crit Care Med,2005,33(6):1296-1301.
4 Adelson PD, Ragheb J, Kanev P.Phase Ⅱ clinical trial of moderate hypothermia after severe traumatic brain injury in children.Neurosurgery，2005,56(4):740-754
5 江基尧.努力提高我国颅脑创伤病人的治疗效果.中国微侵袭神经外科杂志，2006，11(9)：385-386.
6 朱诚，江基尧.亚低温脑保护的研究和应用.中华创伤杂志，1997，13(2)：1-3.
7 杨军，张连阳.严重创伤失血性休克后亚低温治疗对大鼠细胞免疫功能的影响重庆医学，2007，36(22)：2252-2253
8 张丽.亚低温治疗重型颅脑损伤的监测及护理中国民康医学，2010，1(22)：70-74
9 靖伟，陈晓萌，姜永政. 亚低温治疗重型颅脑损伤患者的护理护理研究，2010，17(17)：102-103
10 Kinoshita K, Hayashi H, Sakurai A,et al. Changes in cere-brovascular response during brain hypothermia after traumatic brainin jury. Acta Neurochir Suppl, 2003, 86:377-380