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临床路径是一种医院质量管理模式，是医疗管理者用来控制医疗成本及改善医疗质量的方法之一，目前已在国内各大医院广泛应用。中风是危害健康，影响生活质量的重大疾患，随着近年来发病率不断增高，发病年龄也趋向年轻化，此病发病率和死亡率较高，常留有后遗症。中风患者的日常生活方式对中风病病情的控制有很大影响。健康相关行为改变能改善患者血压、血脂，减轻体质量，从而减少发病率和降低患者的医疗费用，提高生活质量。健康相关行为是指人的健康和疾病有关的行为，根据行为对行为者自身和他人健康状况的影响，分为促进健康的行为和危害健康的行为两种[1]。中医学在起居养生、饮食保健等方面有其独特的理论和方法。本研究对中风病患者的诊疗过程中实施中西医结合健康教育从而影响患者健康相关行为的临床路径，现对此进行总结评价。
1 资料与方法
1.1 临床路径的建立
参照1995年全国第四届脑血管病会议制定的标准[2]及符合1987年全国中医急症研讨会制定的中风病诊疗规范的中风病诊断标准[3]，以“临床路径”、“中风病”、“脑梗死”、“脑出血”、“健康相关行为”、“健康教育”为关键词进行文献查询。观察患者一般情况、伴发病、既往史、治疗情况、转归等，针对2010年1—12月间本院住院的中风恢复期患者资料进行回顾，总结中西医结合教育对中风病患者健康相关行为的影响，分析整理患者基本情况、治疗方案、住院天数及费用，并对患者出院后情况进行随访，了解患者出院后生活能力、并发症、伴发病控制、复中等情况。邀请本院中风病治疗方面的专家和有一定临床经验的一线医生、护师等组成中风病中西医结合健康教育临床路径研制小组。经过专家会议，根据统计分析结果，结合文献，设计制定中西医结合健康教育对中风病患者健康相关行为影响的临床路径。
1.2 临床路径的实施
1.2.1 试点研究
在本院内科临床试实施该临床路径，在记录、检查、修正差异的基础上与预期结果对照，不断评价调整临床路径方案。
1.2.2 质量控制
(1)对课题组成员、现场实施者等进行培训。(2)选择和培训有经验、业务水平高、责任心强的临床医生、护师作为临床路径实施业务监测员。(3)定期召开临床路径执行情况汇报会。(4)针对医疗、护理、宣教、康复各设1名临床路径执行情况核查员，抽查对照组和路径组各10%的病例进行核查，以保证收集到资料的完整性、真实性和可靠性。
1.3 诊断与评价标准
1.3.1 诊断、排除标准
(1)中医诊断标准：符合1987年全国中医急症研讨会制定的中风病诊疗规范的中风病诊断标准。发病2W以上、6M以内的患者。(2)西医诊断标准：符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管病诊断要点》中脑卒中诊断标准[4]，并经颅脑CT或MRI确诊，发病2W以上、6M以内的患者。(3)排除标准：急性期后无明显功能缺损者，合并肿瘤或肝肾功能不全者;原发性精神异常者。
1.3.2 评价标准
患者既往史积分及伴发疾病积分方法参照1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的《伴发疾病评分及既往史评分》标准。日常生活活动能力采用Barthel指数(BI)进行评价(满分为100分)[5]。
1.4 试验分组
2010年1—12月期间本科住院接受治疗的中风病患者60例运用随机表法，以单盲法，随机分为对照组30例与临床路径组(简称路径组)30例。对照组中男13例，女17例，年龄37～85岁，脑出血12例，脑梗死18例; Barthel指数为(56.47±6.78)。路径组中男16例，女14例，年龄34～89岁，脑出血17例，脑梗死13例; Barthel指数为(56.82±4.56);对照组高中及以上12例，初中及以下18例;路径组高中及以上10例，初中及以下20例。职业：对照组：工人5例，农民9例，干部4例，其他12例;路径组：工人10例，农民6例，干部5例，其他9例。两组患者年龄、性别等一般资料比较差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。
1.5 试验评价
采用同期队列研究，采集对照组及路径组的数据资料。结合中医护理在健康教育中的作用[6]及其他中风病教材与书籍，填写自行设计的“健康相关行为认知调查问卷”和“健康生活行为调查问卷”进行评估，并进行对照研究。住院时间以患者住院天数进行评价，住院费用根据住院总费用及药物比例、治疗比例进行评价，疗效评价包括BI等量表评分、病死率、住院并发症发生率。出院后6个月，采用“健康相关行为认知调查问卷”和“健康生活方式调查问卷”进行效果评估。还通过对住院期间和出院后随访情况一些数据的比较来补充说明健康教育能有效影响中风病患者健康行为，从而促进患者健康行为的养成。还通过问诊、体检、检查血压、血糖、血脂等，了解高血压、糖尿病、血脂异常等伴发病控制情况及记录感染、深静脉血栓、褥疮等并发症的发生、复中、再入院等不良事件。对患者中长期预后进行评价，伴发病控制达标标准参考相关疾病临床指南[7～9]。
1.6 统计学处理
采用SPSS 10.0软件进行统计分析。计量资料采用t检验，等级资料采用秩和检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组患者住院情况比较
两组患者住院期间均无死亡病例，对照组与路径组住院时间、住院总费用比较差异有显著性(P<0.05)，药物比例下降、治疗费比例比较差异有显著性(P<0.01)。结果见表1。表1 两组患者住院情况比较 两组患者出院时较入院日常生活能力(Barthel指数)有显著改善。出院后6个月路径组评分较出院时仍有改善。结果见表2。表2 两组健康教育前后Barthel 指数评分比较
2.2 两组患者出院后随访情况
路径组患者出院后随访6个月，60例中失访0例，死亡l例;对照组患者出院后随访时间为6个月，60例中失访1例，死亡2例;流失率<10%。两组患者再入院率比较差异无显著性(P>0.05)，但伴发病控制达标率与各种并发症发生率路径组明显优于对照组(P<0.05)，死亡率对照组亦高于路径组。结果见表3。表3 两组患者出院后随访情况比较
2.3 健康教育前后两组健康相关行为认知和健康生活方式比较
健康教育后试验组的各项得分均显著优于对照组，差异有统计学意义，P<0.01,见表4、表5。表4 两组健康教育前后健康相关行为认知得分比较表5 两组健康教育前后健康生活方式得分比较
3 讨论
近年来我国中风病患病率呈逐年迅速上升之势，其发病率的增加与不良生活方式及行为密切相关。健康教育是帮助人们改变已养成不良行为和生活习惯、自觉采纳促进健康行为，培养良好生活方式的重要手段。对患者实施饮食治疗、健康教育和血压监测等一系列措施，以促使患者养成良好的生活习惯和健康的生活方式，增强自我防护意识，有效地控制血压，减少和延缓此疾病的发生和发展，从而提高患者生活质量，这是中风病健康教育的最终目标。本次研究结果显示，路径组和对照组之间，以及路径组接受中西医结合健康教育前后，差异有显著性。提示对中风患者进行中西医结合健康教育，患者对健康相关行为认知程度明显提高。通过临床上研究发现健康相关行为而存在强烈的家庭聚集性，家庭作为一个团体，其已经形成的观念对团体中个人行为的产生和发展必然起到巨大的影响作用，而且家庭成员行为的形成和发展是受到相互制约的，多数情况下，除非能够在观念上达到一致，否则其中的个体要改变行为是非常困难的。因此，在得到家属的支持和共同行为下，充分发挥中医学在养生、保健、康复、预防等方面的优势，利用患者住院这一建立健康行为的最好时机和医院健康教育的资源优势，对患者进行中西医结合健康教育，使各种健康行为在家庭中不断得到强化，最终促进患者健康行为的养成。本研究结果提示，临床路径的实施，规范了医护工作人员的工作程序，通过加强与患者的交流，及早根据患者实际需要制定诊疗计划、估计治疗周期，减少了患者或医生在诊疗活动中的随意性，费用中药物比例明显较低，从而有效利用资源、提高医疗质量。本研究把临床路径从院内延伸至院外，加强了患者出院后的管理，使患者伴发病控制达标，减少了各种并发症、复发中风及死亡等不良事件的发生;日常生活能力评分有所改善，且均优于对照组。由于临床路径使医患充分沟通，患者对治疗措施认同度高，门诊后续治疗较完善，随诊及时，但部分居住偏远或家庭照顾不足的患者更倾向于多次住院治疗，故再入院率无明显减少。考虑与社区医疗配套不足、患者过多依赖综合医院有关。综上所述，本临床路径的实施可使中西医结合健康教育集西医知识教育和中医养生行为教育之长，能明显提高患者对健康相关行为的认知程度，有利于促进患者健康行为的养成。此外，还应加强患者家属的教育，以利于患者各种健康行为在家庭中的强化得到支持，最终健康行为的养成，从而改善中风病恢复期患者的日常生活能力，提高患者的生存质量，并在出院后较长时间内仍可发挥作用，有助于改善患者的中长期预后。
【参考文献】
1 黄敬亨.健康教育学.上海：复旦大学出版社，2011：33-34
2 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点(1995).中华神经科杂志,1996,29(6):379
3 王新志，韩群英，郭学芳.中风脑病诊疗全书.北京：中国医药科技出版社,2008：8
4 中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29：379.
5 Brott T，Adams HP，Linger CP，et al.Measurements of acutecerebral infarction：atinical examination scal.Stoke，1989，20(7)：864
6 孙秋华，沈勤.中医护理健康教育杭州：浙江科技出版社，2006：4
7 饶明俐中国脑血管病防治指南，好医生在线.北京：人民卫生出版社，2007.
8 《中国高血压防治指南》修订委员会.中国高血压防治指南北京：人民卫生出版社，2009.
9 罗炽权中国糖尿病防治指南.好医生在线，2010：12-23