冬季牧区摔伤致截瘫并冻伤的救治护理

【摘要】  目的 探讨在冬季牧区患者摔伤致脊柱骨折、脊髓损伤截瘫并冻伤的救治效果，最大限度降低伤残率。方法 采用现场急救及院内临床脊柱骨折复位椎管探查减压内固定融合和冻伤治疗。结果 5例病人，无一例死亡，随访2～3年，除1例完全性截瘫丧失劳动能力外，其余4例均恢复正常生活及劳动。结论 在冬季和牧区的特殊环境下，患者摔伤致截瘫并冻伤，只要组织抢救治疗及时、得当，其效果满意。

【关键词】  摔伤;脊柱;截瘫;冻伤;护理

　　随着经济的迅速发展，牧区面积减少及牲畜增多，放牧要去较远的山区，而大多是青壮年，独自一人去放牧。若不慎在冬季摔伤后截瘫，因无法自救，又不能及时被他人发现救助，既而出现冻伤。对这类特殊患者在抢救及临床治疗方面较为棘手，本院自2008年1月共救治5例该类患者，经观察效果满意，并积累了一些治疗护理经验及方法，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　5例均为男性，年龄19～35岁，4例从山上坠落，1例从马背上坠落，被他人发现救治时最短3h，最长5h，4例为腰椎骨折，1例为胸腰段骨折，完全性截瘫1例，不全性截瘫4例，有3例合并有胫腓骨开放性骨折，四肢均有不同程度冻伤，其中3例Ⅱ°～Ⅳ°冻伤，2例Ⅲ°～Ⅳ°冻伤，经现场急救及院内临床治疗，随访2～3年，1例完全性截瘫，其余4例恢复正常生活和劳动，效果满意。

　　1.2 方法

　　1.2.1 现场急救

　　接到救治任务后，医院立即成立急救小组，备单架、夹板、氧气、输液器及伤口包扎等物品，迅速赶到事发地，到达目的地后，包扎伤口，止血，伤肢夹板临时固定，吸氧，四肢保暖，整体将患者旋转单架并固定，抬上救护车内，车内保持室温，立即监测生命体征，并建立输液通道。

　　1.2.2 院内临床治疗护理

　　患者到达院内后，立即进行局部或全身的快速复温，将患者置于15℃～30℃室温中，将伤肢或冻僵的全身浸于足量的40℃～42℃的温水中，保持水温恒定，使受冻局部在20min内，全身在30min内复温，复温以肢体红润、循环恢复良好、皮温达到36℃左右为妥。复温中勿用火炉烘烤，如病人感觉疼痛，可使用止痛剂，同时给予输血、扩容、抗休克等治疗，患者病情稳定后，即行脊柱摄片及CT检查，明确骨折部位和脊髓受压情况。积极行术前准备，给予备皮导尿、备血急诊手术，术后给予抗感染、止血、神经营养药物支持等综合治疗。护理上首先做好患者的心理护理，其次是并发症的预防和护理，再次是指导患者行功能锻炼。

　　1.2.3 截瘫致冻伤患者的护理

　　1.2.3.1 心理护理

　　患者因突然发生的意外致使截瘫使患者心理和生理承受着很大的压力，由于长时间卧床，生活不能自理，短期内看不到明显的治疗效果因而会产生很多顾虑如家庭及自己以后的生活等，往往会出现情绪低落、悲观失望甚至寻死的念头。有的怕给家人带来负担，顾虑很多，认为没治了，不愿和医护人员合作，对亲人的态度也一反常态，使家人无所适从，个别患者表现为脾气急躁，经常对家人及医护人员发脾气。在这种情况下，医护人员要理解病人的心情，主动与患者接触、沟通，关心、体贴患者。有时往往一句温暖的话语，一个体贴的动作就能打动患者，敞开心扉，同时在生活上给予周密的照料，帮助患者树立战胜疾病的信心，并向家属做好解释工作，取得患者家属的理解和支持。鼓励家属与患者多沟通，不断开导患者消除患者的顾虑，使其安心配合治疗，争取早日康复。

　　1.2.3.2 褥疮的护理

　　截瘫患者因不能活动，皮肤感觉丧失，没有正常皮肤的疼痛刺激信号，是发生褥疮的主要原因，另外，长期卧床导致血流淤积致使皮肤缺血坏死。因此，我们在护理上应加强责任心，做好病人的床头交接班，设翻身卡，每1～2h翻身1次，每天用温水擦洗全身，并涂上爽身粉，有大小便污染时应及时清洗干净，及时为患者更换床单衣服，保持局部清洁干燥，穿平底鞋，防止足下垂。

　　1.2.3.3 肺部感染的护理

　　每2h给予翻身拍背1次，拍背时注意力度，这样就能起到扩张肺的作用，及时吸痰，保持呼吸通畅，并同时给予雾化吸入，每日2次，加强口腔护理，可以预防呼吸道感染。

　　1.2.3.4 泌尿系统感染的护理

　　严格无菌操作，消除感染机会，对留置尿管的患者，每周更换尿管1次，引流袋每日更换1次，每日用1：1000新洁尔灭消毒液擦拭尿道口2次，并用0.2%的呋喃西林溶液250ml膀胱冲洗每日2次，每隔4h开放尿管，以便逐渐建立反射性膀胱和自律性膀胱。

　　1.2.3.5 便秘或二便失禁的护理

　　给予高蛋白、高热量、高维生素易消化食物，如多食水果、蔬菜、豆类、肉鱼等，忌辛辣刺激性的食物，嘱患者多饮水、蜂蜜、糖水，多食香蕉以防止便秘。已发生便秘者，可使用开塞露纳肛，以解除患者的痛苦，防止粪便中毒。

　　1.2.3.6 肌肉萎缩

　　预防肌肉萎缩及关节挛缩，指导并协助功能锻炼，为了防止肌肉废用性萎缩，避免关节僵硬，早期协助患者进行上下肢有节奏地收缩与放松活动，以改善局部血液循环，促进组织修复，按摩时手法应轻柔缓慢，晚期则鼓励患者进行撑臂伸屈膝关节等方面的功能锻炼。每日不定期活动数次，每次10min，被动活动以不产生疲劳感为准，以后逐渐增加活动次数与时间，活动范围由小到大，逐步适应以达到恢复生理功能的目的。因患者不能在医院完全康复，所以出院时应做好各方面指导，以便在出院后能进行适当的功能锻炼，从而获得最大的功能恢复。

　　1.2.4 肢体冻伤治疗护理

　　Ⅱ°冻伤复温后，保持创面干燥清洁，用软干纱布包扎，避免擦破皮肤、防止压迫。有较大水泡时，应在无菌条件下吸尽水泡内液体，用无菌纱布包扎。Ⅲ°～Ⅳ°冻伤多采用暴露法治疗，保持创面清洁，受冻部位每天在药液中清洗1～2次，待坏死组织界限明确后予以切除，视创面情况进行植皮或皮瓣转移。对意识清楚的患者，可给予服用热饮料，如牛奶、糖水、开水和高蛋白饮食，这样可增加热量。观察并记录体温、皮温、血压、脉搏及尿量的变化。输液过程中严格注意无菌操作，严防发生输液反应和过敏反应而加重病情。

　　2 结果

　　随访2～3年，1例患者完全性截瘫，4例患者双下肢肌力均在Ⅲ级以上，大小便正常，感觉功能恢复正常，冻伤创面经植皮及皮瓣转移后创面完全愈合，可正常劳动。有1例患者左手环、小指末节干性坏疽并截指，功能影响不大。

　　3 讨论

　　冬季牧区摔伤致截瘫并冻伤的患者，与临床常见的车祸、建筑工地高处坠落伤等患者不同，后者在受伤后往往都能在较短时间内得到及时救治，ROY-Camille强调指出：对脊髓损伤病例，外科治疗应在最短期内施行，特别是脊髓受压在6h内解除，术后患者恢复较好。而在寒冷地区该类群体因其受伤的特殊性，在救治方面存在一定难度，本院自2008年1月共救治5例该类患者，治疗效果满意。

　　3.1 冬季牧区摔伤致截瘫后冻伤的患者特点

　　(1)在寒区放牧，远离居住区，交通不便;(2)受伤者多为青年壮年，多为独自一人外出;(3)摔伤后截瘫，无法自救，同时又不能得到及时救助;(4)受伤后不能自救，而冻伤又使病情加重;(5)不能及时接受医疗救助，使病情延误，特别是脊髓受压不能在6h内得到解除;(6)下肢合并有开放骨折，并出现失血性休克。

　　3.2 冬季牧区摔伤致瘫后冻伤病人的现场急救

　　(1)接到救治任务后，医院要在第一时间内组成急救小组，由急诊科医生护士和骨科医生组成。(2)加强营养，下肢主被动活动及局部按摩，同时可应用中医针灸等治疗。(3)康复锻炼，在医生的指导下循序渐进，逐步加强双下肢功能锻炼，对于完全性截瘫患者要定时排尿，恢复其自主性膀胱。冬季牧区摔伤致截瘫并冻伤是一种复合伤，伤情复杂，处理棘手，在寒区时有发生，如处理得当，多能得到良好的恢复，减少了伤残。