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首页医源资料库在线期刊中华现代护理学杂志2011年第8卷第16期

Bipap呼吸机治疗COPD急性加重合并呼吸衰竭患者的临床观察与护理

来源:中华现代护理学杂志
摘要:【摘要】目的探讨Bipap呼吸机在COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者中的应用效果及可采取的有效护理措施。方法对明确诊断COPD急性加重合并呼吸衰竭的29例住院病人采取Bipap呼吸机辅助治疗前后动脉血气分析变化的对比。结果治疗后PaO2、pH明显升高,呼吸、心率、PaCO2明显下降,治疗前后差异有显著性(P0。结论Bipap......

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【摘要】  目的 探讨Bipap呼吸机在COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者中的应用效果及可采取的有效护理措施。方法 对明确诊断COPD急性加重合并呼吸衰竭的29例住院病人采取Bipap呼吸机辅助治疗前后动脉血气分析变化的对比。结果 治疗后PaO2、pH明显升高,呼吸、心率、PaCO2明显下降,治疗前后差异有显著性(P<0.001)。结论 Bipap呼吸机对治疗重症COPD急性加重合并呼吸衰竭患者有明显效果,应采取有效的护理,提高患者依从性。

【关键词】  Bipap呼吸机;重症COPD急性加重合并呼吸衰竭;护理

  COPD是由于有害颗粒或气体(主要是吸烟)的长期影响,以慢性进行性不可逆的气流阻塞为特征,因常反复发生易致慢性呼吸衰竭的一组疾病。临床上常规采用持续鼻导管低流量吸氧及应用呼吸兴奋剂(尼可刹米)等治疗往往难以取得满意效果,通常需气管插管接呼吸机机械通气治疗,这不但会增加病人痛苦,产生许多合并症,而且由于呼吸肌疲劳对呼吸机产生依赖,容易造成脱机困难。而Bipap呼吸机因其连接方便、快捷、无创等优点,易于患者及家属接受。本文通过对明确诊断COPD急性加重合并呼吸衰竭的40例住院病人经Bipap呼吸机通气治疗后进行了观察和分析,并提出了相应的护理措施。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  本院2009年1月-2010年1月住院的COPD急性加重期合并呼吸衰竭的患者29例,均符合我国中华医学会制定的COPD诊断标准 [1],其中男20例,女9例;年龄63~91岁,平均(79.03±5.67)岁。

  1.2 方法

  本组病例均神志清楚,有自主呼吸,均应用Bipap呼吸机(美国伟康)无创通气予以治疗,采用S/T模式,吸气正压(IPAP)据患者耐受情况从8cmH2O开始,每5~10min增加1cmH2O,至12~16cmH2O,呼气正压(EPAP) 4cmH2O,氧流量5L/min,时间根据患者的病情及耐受情况尽可能的长时间使用,但至少每天保证时间在8h以上直至撤机。

  1.3 观察指标

  比较患者使用Bipap呼吸机辅助治疗前与辅助治疗后2h、治疗后24h的心率、呼吸频率、外周血氧饱和度及动脉血气分析结果的变化。

  2 结果

  本组病例中,临床好转24例,临床恶化1例,患者拒绝无创通气治疗4例。比较治疗前后的生命体征和动脉血气分析检测结果及比较详见表1、2。表1 治疗前后生命体征和动脉血气分析的数据表2 计算P值

  3 护理

  3.1 心理护理

  做好心理护理及解释工作,提高患者依从性,保证治疗效果。沈贤[2]在对30 例使用Bipap呼吸机的COPD患者依从性调查分析发现,31.5%的患者依从性差。就其主要原因:一是由于患者缺乏相应的医疗知识,因对于自身疾病的未知感到恐惧不安,传统思想上觉得使用呼吸机就代表病情危重,从而内心产生抵触情绪。二是由于很多患者因自身的恐惧、紧张、烦躁,其呼吸节奏难以与呼吸机同步,造成紧憋感,人机对抗明显,反而加重了呼吸困难,从而拒绝治疗。因患者呼吸频率与呼吸机的同步性能影响患者使用呼吸机的依从性,本科均用美国伟康公司出产的Bipap呼吸机,它反应时间仅数十毫秒,大部分患者能适应。而卫建宁等[3]在对52例使用Bipap呼吸机的COPD患者进行治疗时,采用床旁陪伴和知识宣教等护理措施提高了患者的依从性,仅有7.7%的患者不依从。本次研究中有7例患者中途拒绝(占13.8%)。目前本科在使用Bipap呼吸机辅助通气前,因我国整个社会大背景下对医生权威性的认可,我们会先让医生与患者及其家属进行充分的沟通,告知使用Bipap呼吸机治疗的安全性、必要性。到时再安排医生与高年资的护士共同床旁讲解使用Bipap呼吸机治疗的目的、优点及配合的注意事项,演示呼吸机面罩佩戴的方法,指导患者掌握自身呼吸节奏,通过自己的呼吸来带动呼吸机供气,而不是被动吸气,从而达到人机配合的效果。同时,还要告知患者行Bipap呼吸机通气治疗不会对生活造成明显不便,需要进行进食、饮水、咳痰、如厕等活动时可取下面罩,允许间歇休息。必要时可请其他予Bipap呼吸机通气治疗的患者现身说法,稳定患者心理,取得患者的信任与配合。

  3.2 一般护理

  3.2.1 上机前准备

  (1)上机前帮助患者做好自身准备,予漱口、清除鼻腔分泌物,保持口鼻腔清洁通畅,保证有效通气。协助患者排二便,适量饮水。(2)上机前认真检查Bipap呼吸机性能,确保机器工作状态的有效性、完好性,操作时动作娴熟,在患者心中树立稳重的工作者形象,得到患者充分信任。(3)保持病室清洁,每日2次紫外线消毒病房。

  3.2.2 体位

  治疗时体位以患者自觉舒适为主。一般情况下可摇高床头,取半卧位为宜,可使膈肌下降,增加肺容量。保持呼吸道通畅。膝下可放置软垫,适当摇高床尾,防止身体下滑。

  3.2.3 加强营养

  鼓励患者多进食,合理安排饮食。无特殊禁忌者,鼓励患者多进食高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的食物,但需避免糖分的过多摄入及进食胀气食物,如土豆、汽水、坚果等。因为过多摄入糖氧化分解成的二氧化碳产量增加,二氧化碳又衍生成碳酸,从而加重呼吸衰竭。保持口腔湿润,每日补充2500~3000ml的水分,可使痰液稀释,易于排出。心功能异常者避免一次进水量过大。嘱患者进食后适当休息20~30min,避免因进食后立刻进行面罩加压呼吸引起胃部不适及呕吐。应注意观察和询问患者有无恶心、呕吐等不适,防止发生窒息。对于进食困难的患者予留置胃管,配以专用面罩,定时予鼻饲。

  3.3 病情观察

  注意观察患者使用Bipap呼吸机治疗期间神志、心率、呼吸、血压、血氧饱和度、Bipap呼吸机工作参数及动脉血气分析的变化。如患者神志清楚、皮肤温暖、发绀改善、呼吸频率及心率减慢、节律正常、呼吸困难减轻。PO2增高、PaCO2下降,提示患者人机配合良好,通气有效,组织缺氧改善。如患者出现皮肤潮红、出汗、胸闷、潮气量异常增高则提示通气量不足或人机对抗明显。再者患者出现PaCO2低于正常值,甚至出现昏迷、抽搐等呼吸性合并代谢性碱中毒症状表示通气过量。注意保持呼吸机管道通畅、无漏气;螺纹管道内无积水,防止湿化水通过管道反流,造成病人误吸。保证Bipap呼吸机的正常工作,并注意观察呼吸机参数改变与患者病情变化之间的关系,有异常及时报告医师。如患者出现咳嗽、痰多时,鼓励患者深呼吸及进行有效咳嗽,保持气道通畅,以免影响通气效果。特别是本组均为老年体弱患者,可协助其翻身侧卧,然后叩击背部(拍背手法采用“背隆掌空”式,按从下至上,由外及内顺序叩击),掌握好叩击的节律、力度,促进排痰。必要时用吸引器吸痰,但盲插吸痰有一定危险性,临床目前不推广。

  3.4 不良反应的护理

  莫康林[4]就影响病人使用Bipap呼吸机不良反应分析与分布为口干(35.7%)、腹胀(28.6%)、口鼻压痛(21.4%)、漏气(14.2%)、影响睡眠(10.7%)、恐惧(3.6%)。

  3.4.1 口干护理

  保持呼吸机湿化灌内湿化水适量,避免低于警戒线一半。湿化水一般选用常温状态下蒸馏水。及时补充充足水分,鼓励患者饮水。病室保持适宜的温湿度,以患者自觉温暖、不感热、不出汗为宜。

  3.4.2 腹胀护理

  予半卧位,上机时指导患者保持安静,用鼻吸气时尽可能的紧闭双唇,避免多说话及吞咽动作,防止造成胃肠胀气。一旦发生胃胀气,及时遵医嘱予留置胃管并接引流管行胃肠减压;肠胀气较胃胀气少见,如肠胀气明显者,可用布袋装芒硝置腹部外敷或肛管排气。

  3.4.3 口鼻压痛护理

  根据患者脸型选择大小合适的面罩,目前临床多采用三根系带固定的面膜式硅胶面罩。面膜式硅胶面罩因其面膜薄,与面部接触面积大,与鼻面部吻合性好而不易漏气,且患者感觉舒适。面罩固定时应注意系带调节松紧适宜,以能伸入一指不漏气为宜。系带因长期使用会有松弛,出现松弛现象时及时更换。注意保护受压处皮肤情况,未有破损时必要时可在面部涂少许赛肤润,预防产生压痕。受压皮肤处如有破损,可外涂金霉素眼膏。对于长时间连续使用Bipap呼吸机通气治疗的患者,应定期拆卸面罩的罩盖与面膜进行清洗消毒,防止感染。本科基本对于连续使用Bipap呼吸机治疗的患者隔天进行面罩消毒。

  3.4.4 心理护理

  加强健康宣教,减轻患者恐惧感,人机合作同步,改善睡眠质量。

  3.5 撤机后护理

  根据患者的神志、心率、呼吸频率、外周血氧饱和度、动脉血气分析结果及结合临床各项指标评估患者是否符合撤机指针。撤机前向患者做好充分解释工作,说明撤机的必要性和安全性,减少患者心理上对Bipap呼吸机的依赖。可以通过逐渐减少患者上机时间直至彻底撤机。一般患者自觉呼吸情况改善,基本配合撤机。刚撤机期间,多巡视、多询问,多关注患者生命体征变化及心理变化,如有情况变化,及时处理。撤机后,根据患者恢复及耐受力情况指导进行呼吸肌功能锻炼,如:缩唇、腹式呼吸,增加肺活量,改善通气情况。

  4 讨论

  Bipap即为压力支持通气与自主呼吸状态下持续气道内正压通气相结合的无创双水平气道正压通气。患者自主吸气时,以设定的IPAP辅助呼吸,克服气道阻力。呼气时以设定的EPAP增加功能残气量,防气道塌陷,改善肺泡通气功能及肺泡中的氧向血液弥散。COPD的主要特点是气道阻力明显增大,肺过度充气,呼吸肌疲劳,本文结果证实通过Bipap呼吸机治疗可明显改善COPD患者的低氧血症,对高碳酸血症也有一定疗效。它可减少插管率及减少气管插管带来的诸多问题,减少感染率,减少住院时间和医疗支出,减轻护士的工作时间,国内多组对照研究[5,6]也得以证实。再者,Bipap呼吸机通气治疗由于操作方便,患者痛苦少,病人及家属都易于接受。因此,通过采取有效的护理措施是提高患者依从性,增加患者舒适性配合早期使用Bipap呼吸机通气治疗,避免病情恶化,是减少插管的先决条件。

【参考文献】
    1 中华医学会呼吸病学会(慢性阻塞性肺疾病学组).慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版).中华结核和呼吸杂志,2007,30(1):8-11.

  2 沈贤.COPD患者使用Bipap呼吸机的依从性调查和改进措施. 齐齐哈尔医学院学报,2004,252(2):822-823.

  3 卫建宁,冯秀兰,李玉琼,等. COPD患者使用BiPAP呼吸机的依从性调查与护理干预. 中国实用护理杂志,2005,21(6B) : 61 263.

  4 莫康林,王自秀,刘建梅,等.影响BiPAP呼吸机应用病人依从性因素及护理干预. 护理研究,2007,21(22):2020-2021.

  5 田洪军.双水平无创正压通气在治疗COPD呼吸衰竭的应用.临床肺科杂志,2007,5(12):491-492.

  6 吕晓东,刘加良.Bipap无创通气在COPD急性加重合并呼吸衰竭的应用价值.临床肺科杂志,2007,4(12):377-378.

  

作者: 汪 叶作者单位:200020 上海,上海交通大学附属瑞金医 2013-2-27
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