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【摘要】 总结1例ERCP术后鼻胆管引流的护理。在ERCP术后鼻胆管引流的常规护理过程中，及时观察患者生命体征、血脂肪酶及血淀粉酶变化，鼻胆管对口鼻部的刺激状况及引流情况，是增强患者舒适感及避免手术相关胰腺炎等并发症的重要措施。术后加强饮食护理，加强心理护理以及进行出院后服药安全指导。
【关键词】 ERCP; 鼻胆管; 并发症; 舒适; 护理
经内镜逆行胰胆管造影(Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography，ERCP)是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在ERCP的基础上，可以行内镜下胆汁引流术(ERBD)，内镜下Oddi括约肌切开术(EST)，内镜下鼻胆管引流术(ENBD)等介入治疗。现将2011年收治的1例ERCP术后鼻胆管引流的护理介绍如下。
1 临床资料
患者，男，55岁，2007年无诱因出现右上腹持续性刺痛，呕吐明显，行腹腔镜手术切除胆囊后症状缓解。2011年2月，再次出现右上腹疼痛，呕吐剧烈，行开腹胆管取石术后疼痛缓解。2011年4月，反复出现右上腹疼痛，疼痛加剧，B超提示“胆囊切除术后;肝外胆管扩张，左肝内胆管气体样强回声;左肾囊肿”，诊断“左肝内胆管结石”。2011年4月28日行ERCP+鼻胆管引流术，术后回病房，意识清楚，未诉明显腹痛不适，生命体征平稳，回抽鼻胆管通畅在位，固定鼻胆管于床旁。1天后复查血脂肪酶727U/L，血淀粉酶157U/L，患者诉翻身或活动时恶心感明显，通知医生，加用善宁抑制胰酶分泌，口服诺氟沙星及雷贝拉唑钠肠溶胶囊，同时将鼻胆管两道固定于同侧脸颊，每天3次用生理盐水做口腔护理，多次用棉签蘸水湿润鼻腔黏膜后，恶心感消失。2011年4月30日查血脂肪酶506U/L，血淀粉酶216U/L。2011年5月3日查血脂肪酶及血淀粉酶正常，患者一般状况良好，予拔除鼻胆管。2011年5月 5日出院，出院后继续口服诺氟沙星及雷贝拉唑钠肠溶胶囊。
2 术后护理
2.1 饮食护理
术后当天暂禁食,分别于术后4h、12h查血淀粉酶，术后24h如患者无腹痛，复查血淀粉酶正常，可进饮食，饮食以低脂(脂肪<40g/d)，清淡为宜，流质饮食3天，每日5～6次，每次200～300ml，第4天可进软食，第5天进普食。术后液体总量控制在2000～3000ml，以满足机体对热量和代谢的需要。本例患者在术后24h遵医嘱抽血检查，发现血脂肪酶及血淀粉酶有所升高，立即嘱患者暂不进食，每日补液量为2500ml。术后48h再次抽血检查，患者血脂肪酶及血淀粉酶恢复正常，嘱患者经口进流质饮食，每日5～6次，每次200～300ml，进流质2d后改进软食，患者没有腹痛不适，营养状况良好。
2.2 ENBD的管道护理
ENBD具有迅速解除胆道梗阻，降低胆道压力，控制感染和减轻梗阻性黄疸及在胆瘘的预防，预防治疗性ERCP术后并发症起着重要的作用[1]。所以在ERCP术后应妥善固定好鼻导管，并给予标识,以防脱落,用20ml注射器每隔30～60min轻柔抽吸胆汁，保持引流管通畅。随时观察引流液的颜色、性状及量。引流初期，引流量较多，约500～800ml/d，引流量低于此指标，提示引流不畅，可能为炎性分泌物堵塞导管，易诱发急性胰腺炎、急性胆管炎等。若引流液中有大量的白色絮状物或泥沙，应用庆大霉素16万U加生理盐水20ml或敏感抗生素进行胆道冲洗，既可预防鼻胆管堵塞，又可预防和控制胆道感染[2]。冲洗过程中，必须严格进行无菌操作，同时注意冲洗速度和压力。定期更换引流袋，引流袋的位置应该低于患者胸部，防止逆行感染。本例患者初期引流液为深绿色，约500～600ml/d，术后4h每隔60min抽吸1次胆汁，每3天更换1次引流袋，没有发现鼻胆管堵塞及胆道感染症状。
2.3 ENBD的舒适护理
医院医疗护理服务的衡量标准是医疗护理服务的有效性和舒适感，舒适护理是针对所有有护理要求的患者[3]。鼻胆管的插入对患者口鼻咽部都会有一定的刺激作用，对ENBD引流患者进行口鼻咽部的舒适护理是必须的。在患者禁食期间，必须做好患者口腔护理。注意减少导管对鼻腔黏膜的蠕动刺激，故要固定好鼻导管，同时每天应该用棉签蘸少许水或者石蜡油，进行鼻腔护理，可以清除鼻腔分泌物同时湿润鼻腔黏膜。注意避免咽部黏膜干燥，保持病室通风，室内空气湿度保持在50%～60%之间。本例患者置鼻胆管后当翻身或活动时出现明显恶心感，将鼻胆管第一道固定在鼻翼的一侧，第二道固定是将保留在体外的导管距鼻孔15cm固定于同侧脸颊上，减少活动时鼻胆管蠕动对咽部的刺激，同时每天3次用生理盐水做口腔护理，5～8次用棉签蘸水湿润鼻腔黏膜后，恶心感消失。
2.4 心理护理
患者术后出现焦虑情绪，我们护理过程中，密切观察患者心理变化，积极讲解病情的治疗和恢复过程，及时发现并满足患者心理需要，同时鼓励家属给予患者更多关心，让患者心里真正感觉温暖。
2.5 并发症观察和护理
术后遵医嘱常规应用抗生素预防感染，酌情给予抑制胰酶分泌药物及止血剂，注意观察患者有无腹痛，发热，黄疸，恶心呕吐等症状，观察白细胞计数及血尿淀粉酶有无升高。同时还要观察患者大便的颜色、性状及量，正常成人大便为黄褐色或棕黄色成形软便，1～3次/d，每天约100～300g。本例患者术后1天复查血脂肪酶727U/L，血淀粉酶157U/L，通知医生，立即遵医嘱加用善宁抑制胰酶分泌，口服诺氟沙星及雷贝拉唑钠肠溶胶囊，防止了手术相关胰腺炎等并发症的发生。
2.6 出院指导
指导患者注意养成良好的生活饮食习惯，劳逸结合，不暴饮暴食，进食低脂、低胆固醇、富含维生素的饮食。出院后遵医嘱定时、定量服用诺氟沙星及雷贝拉唑钠肠溶胶囊。指导患者定期复查，并做好自我观察，有无腹痛，呕吐，皮肤黄染，大便颜色、量的变化等症状，一旦出现，立即到医院就诊。
【参考文献】
1 孙克文，沈云志，茹佩瑛，等.鼻胆管引流预防治疗性ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症.中国内镜杂志,2004,10(1):65.
2 刘文清,阚和平,曹永宪,等.鼻胆导管引流的护理.中华护理杂志,2000,35(5):281.
3 张宏,朱光君.舒适护理的理论与实践研究.护士进修杂志,2001,16(6):409.