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【摘要】 目的 利用SP与ECS结合的教学模式，探讨护理专业《健康评估》实验教学方法的改革。方法 选取2007级两个护理班分别为研究组和对照组，研究组采用SP与ECS结合的教学模式，对照组采用SP教学模式，在教学后对研究组和对照组两组学生技能考试成绩进行比较，两组学生各自对两种教学方法满意度比较。结果 研究组学生病史资料收集内容及技巧得分明显高于对照组，差异有非常显著性(P<0.001)，研究组的各项满意度明显高于对照组，差异均有显著性(P<0.05)。结论 SP与ECS结合教学模式在《健康评估》实验教学中应用是可行的，它不仅能强化学生健康史采集的能力，且有助于学生早期培养以病人为中心的临床思维方式和学生的职业态度。
【关键词】 教育;护理;模拟教学
对患者全面详细的健康史采集以及规范系统的体格检查是高素质临床护理人员必须掌握的基本功[1]，而《健康评估》课程就是培养学生上述基本功的必修主干课程之一。广州医学院自2002年开办护理学专业本科以来，在该门课程的实验教学中经历了医院真实病人的见习-标准化病人(standardized patient,SP)-标准化病人与高仿真模型人(emergency care simulator,ECS)结合三个阶段的教学转变，在当前患者维权意识增强以及高校扩招，医院临床护理工作压力巨大的前提下，而SP只能模拟患者的主观部分资料，难以模拟客观部分资料的缺陷下[2]，我们采用SP与ECS结合模式在教学中取得了较满意的效果。现总结如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
广州医学院2007级护理专业2个班共120名学生，1班为对照组，采用SP(护理实验带教老师经培训后而成)教学模式;2班为研究组，采用SP与ECS结合模式。两组学生年龄、性别和入学成绩等基本情况无明显差异，教学内容两组均选择病史资料的收集，带教老师、SP和使用教材均相同。
1.2 研究方法
1.2.1 对照组
采用SP教学模式。即先由教师进行病史资料的收集两节理论课的讲授后学生分组进入实验室对事先训练好的SP进行技能训练，训练结束后学生按照入院评估单的格式填写具体内容。
1.2.2 研究组
采用SP与ECS结合模式。
1.2.2.1 教学前
(1)教师事先根据电脑软件编辑教学所需的临床病例，模拟多种阳性体征供教学需要，因客观资料基本上均可以通过ECS模型人显示，故SP主要培训与病例相关的主观资料部分。准备病例简要资料，病例模拟资料收集剧本，资料收集评分表，布置模拟实验室。(2)训练前3天向学生介绍ECS模型人及教学设想。
1.2.2.2 教学中
教师进行病史资料的收集两节理论课的讲授后学生分组进入实验室，根据提供的病历资料，以SP与ECS模型人为对象进行病史资料收集的训练。具体流程为：每组1位同学充当接诊护士，1位同学充当记录员，在黑板上写下护患对话的内容要点;教师主持点评分析，组织同学们对各组表演进行评价，并根据资料收集评分表评分，根据记录指出存在的问题。
1.2.2.3 教学后
训练结束后学生按照入院评估单的格式填写具体内容。
1.3 评价指标
(1)病史资料收集技能考核，按《健康评估》关于病史资料收集的要求，对120名学生进行随机抽签询问病史考核，统一评分标准，包括资料收集的内容及技巧。(2)问卷调查：自行设计问卷对120名学生进行两种教学方法的问卷调查。
1.4 统计学处理
所有数据均由两人负责核对并录入计算机，采用SPSS 10.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，P<0.05为差异有显著性;计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 教学效果调查
两组学生技能考试成绩比较见表1。表1显示，两组学生病史资料收集内容及技巧得分研究组明显高于对照组，差异有非常显著性(P<0.001)。
2.2 问卷调查结果 两组学生各自对两种教学方法满意度比较
见表2。表1 两组学生技能考试成绩比较表2 两组学生各自对两种教学方法满意度比较表2显示，SP与ECS结合模式教学方法的各项满意度明显高于单纯的SP教学法，差异均有显著性(P<0.05)。
3 讨论
3.1 SP与ECS结合模式在《健康评估》
实验教学中应用的可行性
3.1.1 《健康评估》实验教学传统和教学现况
传统的《健康评估》实验教学法，大部分院校都会在理论教学后安排学生进行健康评估的临床见习[3]。主要是为了让学生置身于真实的临床环境中对病人进行有效的评估, 从而真实地体验与病人交流沟通, 观察病人异常症状和体征。然而, 一方面, 由于临床环境的快节奏、病种出现的季节性以及护生经验的缺乏, 临床见习效果往往差强人意。另一方面, 近年来由于高校扩招, 临床见习的学生激增, 也给临床工作带来巨大的压力。同时, 随着患者的维权意识逐渐增强及人们对社会伦理道德问题认识的加强, 多数患者不情愿被学生反复观摩和练习。上述问题都不可避免地影响着护生健康评估临床实践的机会和效果[4]。健康评估实验课目前大部分护理院校仍多采用以教师为中心, 学生处于依从地位。实验课上由实验老师提前为学生准备好用物, 上课时首先由老师示范, 然后学生照方抓药进行练习。由于教学方法呆板, 导致学生在上课时死记操作流程, 练习时模仿老师的动作, 限制了学生思维的开发,学生进入临床后面对许多应急问题束手无策[2] 。并且, 在实验课上, 老师过分强调操作程序要精确、操作动作要规范, 使护生虽严谨但不灵活, 虽规范但无创新, 缺乏应变能力。激发不起学生主动实验的兴趣, 研究气氛不够, 学生学习的热情也由高到低, 甚至产生厌倦心理[1] 。
3.1.2 SP和ECS在《健康评估》实验教学中的优缺点
SP引入我国已近20年，具有真实、可靠、有效等特点和广阔的发展前景。采用SP对医学生进行问诊、体格检查训练和教学评估，在一定程度上缓解了临床教学中存在的矛盾，有助于提高学生的临床技能及沟通技巧，符合高等医学教育的发展要求[2]。由于SP通过对临床环境的逼真模拟和教学指导途径，能同时起到患者、教师和评估者的多重作用，比应用真实病例进行教学有着更多的优势[5，6]。但SP毕竟不是真正的患者，虽然经过一系列培训，但还是不能模拟真正患者的所有临床症状及体征。SP只能模拟患者的主观部分，难以模拟客观部分。在大部分处于健康状态的SP身上并不能评估也无法模拟出阳性的体征, 如心脏杂音、肺部啰音等。利用ECS 教学, 教师可通过电脑软件编辑教学所需的临床病例, 模拟多种阳性体征供教学需要, 使ECS 成为真正的病人。ECS操作有安全性与可重复性的特点， ECS 的使用解决了临床教学资源难以满足教学需要的矛盾[7]。因此，SP和ECS结合模式能达到互相取长补短的作用。
3.2 SP与ECS结合模式强化学生健康史采集的能力
健康史采集是健康评估课程的重要内容, 它是学生获得患者健康资料的重要途径, 健康史的完整性和准确性在很大程度上影响着护理工作者的护理决策。从以往学生进入临床见习或实习的反馈信息中得知, 大部分学生面对病人通常不知所措, 不知道如何与患者进行有效的沟通交流以及采用正确的评估方法, 以获得病人全面、完整、正确的健康资料。SP与ECS结合模式中教师可通过病例编辑, 不仅可以设置病人各项生理指标的复杂变化, 模拟不同年龄、性别、职业和健康状态的患者。同行利用人机工程技术, ECS 还可以和SP配合回答学生的问题, 与学生进行沟通交流，使学生健康史采集能力明显提高。从表1的两组学生技能考试成绩的差异性比较也说明了上述问题。
3.3 SP与ECS结合模式有助于学生早期培养以病人为中心的临床思维方式
从表2两组学生各自对两种教学方法满意度比较可以看到，SP与ECS结合教学模式比单纯SP教学模式学生的满意度差异有显著性。特别是在临床思维能力方面，正确的临床思维方法和良好的思维习惯是护生成长和成功的关键，因此也是临床医学教育的重要培养目标。众所周知，现在的医学模式已经不是过去单纯的生物医学模式，而是转向更加理性的“生物-心理-社会”医学模式。面对新的医学模式，应该从学生医学入门的开始就培养其适应新的医学模式的临床思维。我们在以SP与ECS结合模式的问诊教学中，始终鼓励学生作一个细心的观察者、耐心的倾听者和敏锐的交谈者，始终以病人为中心，取得病人的信任，从而深入了解病人。同时，在问诊技巧的学习及训练中，反复强调学生应注重全面了解病人来诊的期望及需要，并理解病人的患病体验，同时应给病人提供教育及保健服务等一系列整体性服务。采用SP与ECS结合教学模式，有助于学生早期建立以病人为中心的临床思维方法及思维框架。
3.4 SP与ECS结合模式有利于培养学生的职业态度
传统教学虽然也十分重视医德知识的传授，但单纯课堂讲授是不够的。良好的职业态度不仅需要学习丰富的知识，而且应在实践中磨炼。在应用SP与ECS结合模式进行教学中，SP既是形象逼真的病人，又兼有教师和评估者的作用，使得学生和SP之间互相尊重、互相学习，建立起良好的护患关系，造成非常和谐的气氛。这种积极而又逼真的学习方法，对医学生职业态度的培养非常有用。
【参考文献】
1 蒋慧，刘海燕.ECS在健康评估实验教学中的可行性探讨.中国高等医学教育，2010，9：53-54.
2 钟玉杰，王敏，李勤.从10年文献回顾分析我国标准化病人教学的发展.中华护理杂志，2009，44(3)：259-261.
3 倪桂莲.模拟教学在诊断学问诊技能教学中的应用 .基层医学论坛，2010，14 (3)：281-282.
4 吴凡，许杰洲.标准化病人在医学生问诊技能训练中的应用.医学教育探索，2006,12(5):1146-1147.
5 Hall MJ.G.McCurry L.et al.Use of standardized patients to enhance a psychiatry clerkship.Acad Med,2004,79(1):28-31.
6 Brown A Anderson D,Szerlip HM.Using standardized patients to teach disease management skills to preclinical students:a pilot project.Teach Learn Med.2003.15(2):84-87.
7 仰曙芬，隋树杰.护理学专业临床模拟教学系统的构建.中华现代护理杂志,2008，14(7)：919-921.