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新生儿破伤风是破伤风梭状杆菌经脐部侵入，其外毒素和神经组织结合导致牙关紧闭，全身强直性痉挛的一种严重感染疾病，常在出生后7天左右发病，故有“七日风”、“脐风”、“锁喉风”之称[1]。由于感染使生理性黄疸加重，造成新生儿高胆红素血症，以巩膜、皮肤黄染为主要临床表现，严重时可引起核黄疸而出现神经系统症状，并留下后遗症。本科于2009年12月27日收治1例新生儿破伤风合并高胆红素血症的患儿，经过积极抢救及精心护理，住院20天痊愈出院。现将体会报告如下。
1 病例资料
患儿，男，10天，系第2胎第2产，孕41周顺产分娩于家中，刀片断脐，羊水、胎盘情况不详，体重3.75kg，出生后母乳喂养，吸吮力可，无呕吐。出生后第8天患儿出现多哭，拒奶，抽搐，四肢强直，张口困难，双手握拳，脐轮红，脐残端约0.5cm，脐部有渗液，曾在当地医院住院治疗2天，给予“青霉素、头孢噻肟、破伤风抗毒素、安定、鲁米那”等治疗，为进一步治疗转来本院。入院时体温37℃，脉搏128次/min，呼吸42次/min，血压50/30mmHg，血氧饱和度90%，患儿皮肤巩膜中度黄染，苦笑面容，角弓反张，劲抵抗(+),口周有白沫，张口困难，双手握拳，四肢肌张力增高，脐轮红，脐残端约0.5cm，脐部有渗液，入院经皮测胆红素前额174μmol/L，前胸158μmol/L(当地肝功能总胆红素274.6μmol/L，间接胆红素256.7μmol/L)，临床诊断为新生儿破伤风合并高胆红素血症，经过抗感染，镇静止惊，注射破伤风抗毒素，蓝光照射退黄及配合整体护理，住院20天痊愈出院。
2 护理
2.1 控制痉挛，预防窒息,保持呼吸道通畅
2.1.1 环境
置患儿于安静房间，室内空气新鲜，避免对流风。戴黑布眼罩，避免声光刺激。剪指甲，手心放置干燥棉球，防止抽搐时自伤手掌心。各项治疗护理操作应尽量在镇静剂发挥最大作用时集中进行，动作轻柔敏捷，尽可能减少不必要刺激。
2.1.2 密切观察患儿病情，及时对症处理
由于患儿抽搐频繁，不能咳出呼吸道分泌物，极易造成痰液阻塞而引起窒息发绀，观察并记录惊厥发生次数、持续时间及伴随症状，尤其要注意有无窒息发生，床旁备好抢救设备：氧气、吸引器、复苏皮囊、气管插管或气管切开用物等。患儿取侧卧位，有利于分泌物流出。及时吸痰，必要时行气管切开或气管插管。该患儿入院前3天抽搐频繁，抽搐时口周发绀，经皮氧饱和度下降至80%以下持续数秒后自行缓解。
2.1.3 建立静脉通路
使用静脉留置针，保持输液通畅，避免反复穿刺给患儿造成不良刺激，遵医嘱应用破伤风抗毒素，镇静止惊剂，使患儿在强刺激下不发生窒息，轻刺激下不发生痉挛。保证抗生素和药物顺利进入体内。严禁药物外渗，尤其是止痉剂和地西泮，以免造成局部组织坏死。
2.2 防止继发感染
严格脐部护理，每日2次3%双氧水清洗脐部，再用碘伏涂抹，直至脐部伤口愈合为止。做好各项基础护理，尤其是皮肤和口腔护理，保持床单位清洁、平整、干燥，每2h翻身1次并轻轻按摩受压皮肤，同时注意保护臀部皮肤，及时更换尿布，并涂以呋锌油，防止红臀的发生，每日2次用1.4%碳酸氢钠清洗口腔，有分泌物或溢奶及时擦干，清洗。做好接触隔离，护理患者时穿隔离衣、戴手套;患儿使用的敷料及尿片应焚毁;衣服及餐具应用1：100含氯消毒剂浸泡30min后高压消毒;患儿出院后除用1：100含氯消毒剂擦拭床单元外，还需紫外线灯照射1h。
2.3 高胆红素血症
及时监测胆红素值。患儿入院时经皮测胆红素前额174μmol/L，胸部158μmol/L。给予蓝光治疗，光疗中注意体温变化及时调整暖箱温度，患儿裸体放于箱内，尽量暴露皮肤，使之与蓝光有较大的接触面积，以提高疗效。用黑布遮盖双眼及生殖器，防止损害视网膜及生殖器功能。保证水电解质平衡，定时喂奶、喂水，更换体位，注意观察病情变化，有无发热、腹泻、皮疹等光疗副作用，并及时给予处理[2]。苯巴比妥为酶诱导剂可加速胆红素的结合，遵医嘱给予9mg/次，每天2次，既可减轻黄疸，又可以起到镇静止痉的作用。第3天经皮测胆红素前额54μmol/L，前胸62μmol/L，降至正常，予以停光疗。
2.4 保证营养
患儿牙关紧闭，难以主动吸吮，鼻饲胃管的放置是新生儿破伤风的一个主要措施，可保证止痉的连续、规则使用，达到止痉作用，并可供给营养和水分[3]。该患儿入院后在静注鲁米那后，将头颈尽力前倾、屈，头与身躯的长轴约成30°位，快速、轻柔地经口腔插入新生儿胃管，插入长度为20~25cm，严格掌握三种判断方法，确定胃管在胃内。鼻饲给奶前先回抽，确认胃管在胃内，再轻抽吸，了解奶液残留情况，如果残留量大于喂入总量的1/2，应间隔喂养时间或停喂，一般3h喂养1次，每次约10~30ml，温度为36℃~38℃，推注不少于5~10min，根据病情逐渐增加奶量，喂奶后头偏向一侧，以免造成窒息。10天后抽搐好转，有吸吮力，能自行吸吮部分奶量，因吞咽不协调，边吃边溢奶，溢出的奶量由胃管注入，直到住院第15天患儿能完全自行吸完奶量，无明显溢奶予拔除胃管。3 讨论破伤风患儿精心细致的护理是治疗的关键，必须加强工作责任感，严密观察病情变化，有效控制痉挛发作，积极抢救窒息患儿，同时保证营养供应，加强皮肤、口腔、脐部护理，防止并发症的发生。另外，应积极宣传和推广无菌接生法，有效避免新生儿破伤风的发生。
【参考文献】
1 王慕逖.儿科学，第4版.北京：人民卫生出版社，2002：122.
2 王芳.新生儿高胆红素血症蓝光治疗的护理观察.中国医学创新，2010,10(7):29.
3 梁屹胜，仇永，吕彩红，等.鼻饲大剂量安定治疗新生儿破伤风的探讨.中原医刊，2005:32.