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【关键词】 食管癌;吻合口瘘;护理
食管癌目前的手术方式主要有三种，即针对食管下段癌的经左胸食管大部切除胃食管弓下吻合术，针对中段食管癌的经右胸食管大部切除为食管胸顶吻合术和针对上段食管癌的经右胸食管大部切除胃食管左颈吻合术。其中吻合口瘘是该手术后的最常见、最大、最严重的并发症，虽然目前由于采用机械吻合，其发生率已大大降低，但文献报道，胸内吻合口瘘的发生率仍有10%，而颈部吻合口瘘的发生率则更高，达到10%～25%。一旦发生吻合口瘘，患者将承受较大的经济、精神和肉体负担。现将其护理措施报告如下。
1 吻合口瘘发生的原因
一般来说，术后发生吻合口瘘的原因非常多，包括吻合器故障、全身营养不良、缺氧、贫血、感染等多种因素[1，2]。另外不同手术方式和操作也有一定影响，比如食管周围组织清理太彻底导致血供不足，颈部吻合口周围组织压迫导致吻合口血供不良等，这也是为什么颈部吻合口发生瘘的概率增大的原因之一。另外，术后胃管不通畅，导致胃膨胀后吻合口张力过大等，均可造成吻合口瘘。
2 吻合口瘘的监测
对于颈部吻合口而言，手术后应密切观察病情变化，术后24h后即刻除去颈部伤口的敷料，使伤口暴露在外便于观察。颈部吻合口瘘的主要表现为颈部切口的红、肿、压痛明显，有的可扪及气体，甚至见脓液流出;有的患者还伴有恶臭，胸部剧痛或呼吸困难，心率、体温升高等。一旦发现并证实吻合口瘘，应及时通知医师并和患者及家属做好解释工作，说明吻合口瘘发生的多种原因和治疗方案，以取得患者合作，树立战胜疾病的信心。对于胸内吻合口而言，更应关注患者的早晨基础体温、胸引管颜色和胸引量，一般发生胸内吻合口瘘的患者均会因为毒素吸收而造成的发热，对于术后早期出现高热的患者更应注意吻合口瘘的发生，若发现患者胸引管的引流液颜色明显变浑浊则更加明确了吻合口瘘的发生，此时口服美兰溶液有助于诊断，若胸引管有美兰引出则吻合口瘘诊断明确。
3 吻合口瘘的护理
3.1 心理指导
一般来说患者对于术后恢复欠佳已存在不良情绪，如有异味还可出现厌烦自己的心态，加上长时间的住院家属疲倦等现象，会给患者带来沉重的心理负担和思想压力，进一步延缓吻合口的愈合。此时作为护理人员就要加强和患者的沟通，掌握患者的心理状况，要亲切、态度和蔼增进患者对医护人员的信任感，忌厌烦情绪，实施耐心的心理疏导，结合成功的病例，增加患者战胜疾病的信心;同时还要争取家属在心理上、经济上的积极配合与支持。
3.2 一般护理
首先，为患者创造一个安静、舒适、温馨的环境。当发生吻合口瘘后，立即嘱患者禁食，直到吻合口愈合，并向患者及家属讲解禁食的目的和意义。禁食后除常规口腔护理外，还应指导患者每日用淡茶水和温开水交替漱口，保持口腔清洁。教会患者行缩唇式呼吸或腹式呼吸、鼓励患者有效咳嗽咳痰等，以预防肺部并发症的发生[3]。
3.3 胃肠减压的护理
胃肠减压是胸外科常用的护理操作，其目的是引流胃内积液及胃肠道积气，减轻腹胀及吻合口张力，利于吻合口愈合。观察减压引流的量及性状。经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通畅时，可用少量生理盐水冲洗并及时回抽，避免扩张而增加吻合口张力而并发吻合口瘘。胃管脱出时应严密观察病情，通知医生，不应再盲目插入，以免戳穿吻合口造成吻合口瘘[4]。
3.4 胸部胸引管的护理
对于胸内吻合口瘘的患者而言，尚涉及胸引管的护理，首先要弄清哪根是冲洗管哪根是引流管，若冲洗管和引流管为同一根时则要按时按医嘱松放胸引管，以利于冲洗，另外由于时间放置长久后窦道的形成，在后期冲洗液往往经窦道流出弄湿纱布和床垫，此时应勤更换纱布或者利用尿垫垫于伤口周围，以防长期潮湿造成皮肤湿疹。
3.5 营养的护理
发生吻合口瘘的患者术后营养方式主要有三种，一是经口营养，二是静脉营养，三是肠内营养，针对不同的营养方式要进行不同的护理工作。
对于经口进食患者痛苦少，花费小，但只适用于瘘口较小，局部红肿较轻者。进食以糊状食物为宜。进食时用手按压瘘口，餐后换药。同时根据机体需要量，经周围静脉补充能量。
静脉高营养营养液由营养师对患者进行评估后配制。配制时均须严格执行无菌技术操作，现配现用，防止细菌污染。输注静脉选用上腔静脉，经锁骨下静脉穿刺插管。导管入口处每日用碘酒、酒精消毒，并用无菌敷料固定，每日更换输液装置。在静脉营养期间，要密切观察和监测各项指标。每日测血糖、尿糖4次，连测5～7天，后改为每日1次，稳定后每周1次;每日监测血电解质1次，稳定后改为每周1次;每日测1次24h尿总氮，连测7天，稳定后改为每周1次，并定期监测肝肾功能。准确记录出入量，保持正氮平衡。控制液体速度，保证液体在24h内均匀输入。注意有无与中心静脉插管操作有关的技术性并发症，如气胸、空气栓塞、血栓;与感染有关的并发症，如静脉炎、败血症等;与代谢有关的并发症，如葡萄糖代谢异常、氨基酸代谢异常、肝功能异常及淤胆血症等。为预防和减少并发症，护士应了解并发症发生的原因、临床表现、处理原则。做到经常巡视，及时发现。
对于空肠营养患者而言，空肠喂养与完全胃肠外营养相比，采用空肠喂养价格较低廉，更符合生理需要，且并发症较少。本组6例均采用持续滴入的方法，滴入的要素营养液为营养室配制，每日滴入总量2500～3000ml。营养液经加温后滴入造瘘管，开始时速度宜慢，约300ml/h，逐渐加快至500ml/h。采用空肠喂养后，每周需复查2次电解质、肝肾功能，根据具体变化做出相应调整。有1例出现了轻度的腹胀、腹泻等症状，经过对症处理后缓解。造瘘管给予确实固定，严防滑脱。定期消毒造瘘管管口和外壁。冲洗造瘘管管腔，防止堵塞。空肠喂养完毕后，将管口妥善包扎，防止污染。腹部皮肤接触造瘘管处给予氧化锌糊剂涂擦，防止皮肤破损。
3.6 伤口的护理
保持瘘口的清洁干燥，根据瘘口大小确定每日换药的次数，一般每天1～3次，必要时还可以在颈部伤口处放置一跟负压引流管来引流脓液，防止脓液进入胸腔与纵隔;同时正确执行医嘱，使用一些抗生素控制感染。伤口局部可以使用利凡诺纱布条进行填塞，也可以每日使用红外线照射2次，每次10～15min，红外线照射可以使局部组织升温，扩张小血管以达到增加局部血流，促进伤口愈合。
同时指导患者轻轻咳嗽，在咳嗽的同时用力压住伤口。指导患者尽量保持半卧位，可改善局部血液循环和减轻吻合口张力。若瘘口较大时，有报道采用气囊导尿管从瘘孔处置入胃内，根据瘘口大小向气囊内注入5～8ml生理盐水，利用气囊卡住瘘口，以减少漏液并进行管饲。
总之，吻合口瘘将造成患者极大的创伤，因此一定要从各方面做好护理工作，为患者恢复创造良好的条件。
【参考文献】
1 张立新，李迪，杭丽梅.高位食管癌三切口颈部吻合口瘘护理.中华临床医学研究杂志，2007，13(8)：1055-1056.
2 郑萍，陈栋.中、上段食管癌术后颈部吻合口瘘的预防性护理.解放军护理杂志，2008，25(1)：52-53.
3 谢菊珍，张秀，尤燕平.食管癌术后吻合口瘘的护理.中华现代护理学杂志，2006，3(4)：316.
4 王晓冬，张忠云.食管癌根治术后吻合口瘘的护理.牡丹江医学院学报，2006，27(2)：74-75.