外伤性脑积水脑室-腹腔分流术并发症的预防和护理

【摘要】  目的探讨外伤性脑积水行脑室腹腔分流术(V-P shunt, VPS)并发症的预防和护理方法。方法对70例确诊外伤性脑积水患者,根据腰穿测压选择合适的分流管行脑室腹腔分流术，术后严密观察，及时发现并发症。结果术后20例患者出现并发症,其中12例并发分流管梗阻( 脑室端堵塞 6 例，腹腔端堵塞 4 例，泵室内堵塞 2例), 1例急性硬膜外血肿,腹痛17例,均治愈。无直接手术死亡者。结论分流装置的阻塞及术后腹痛是最常见的并发症，加强预防和护理，减少并发症的发生，提高生存质量和护理质量。

【关键词】  脑积水;脑室腹腔分流术;并发症;预防;护理

　　外伤性脑积水是颅脑损伤后常见的继发性病变,因脑积水导致轴索损害,使患者的原发病加重,如不及时处理,会加速病情进展甚至引起死亡,而侧脑室-腹腔分流术是治疗外伤性脑积水应用最广泛的方法[1]，但手术后并发症也较多。2010年11月—2011年7月,本院共施行侧脑室-腹腔分流术70例。术后出现并发症20例,发生率为28.5%。因此加强预防和护理，及早处理各种并发症非常重要，预防方法和护理体会报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料本组外伤性脑积水 70 例，男 43 例，女 27例;年龄13 ～74 岁。入院时格拉斯哥评分 3 ～ 12 分，CT 扫描提示均伴有不同程度的颅内血肿及颅骨骨折。其中急性硬膜外血肿 24 例，急性硬膜下血肿 30 例，脑挫裂伤伴出血 17 例，颅骨骨折 28 例，70 例均伴有蛛网膜下腔出血。经开颅血肿清除和/或去骨瓣减压术 58 例，保守治疗 13 例。外伤后发现脑积水的时间7 d ～2 年。全组有47 例在3 个月内手术，13 例在3～ 6 个月手术，10 例在 6 ～ 12 个月手术。

　　1. 2分流导管选择及手术方法全组患者均采用侧脑室-腹腔分流术及美国凤凰CRX 阀导管。根据腰穿测压，颅内压高于140mmH2O 者选用中压抗虹吸阀，低于140mmH2O 选用低压抗虹吸阀。均在全麻下进行，57 例行右侧侧脑室额角-腹腔分流术，13 例行右侧枕角-腹腔分流术，腹腔端经颈、胸、腹壁皮下隧道至右侧中腹部腹直肌外缘切口，置入腹腔，置入导管长度约 30 ～ 40cm 左右。术中行颅内压测定并行脑脊液常规检查。术后抗感染治疗3天。

　　2结果

　　手术后发生并发症20例，男13例,女7例;年龄24~68岁。其中12例为术后分流管阻塞, 脑室端堵塞 6 例，腹腔端堵塞 4 例，泵室内堵塞 2例;术后急性硬膜外血肿1例;术后腹痛17例,经对症处理于1周内消失。分流管阻塞12例在明确诊断后,通过分流管调整术,更换分流管或分流泵后,均未再复发。急性硬膜外血肿1例经手术清除颅内血肿后治愈。17例腹痛患者经对症止痛处理后缓解。无直接手术死亡者。

　　3并发症的预防和护理

　　3.1分流管阻塞是分流手术术后最常见的并发症,根据文献报道,其发生率为14% ~58%[2，3]。分流管阻塞主要分为脑室端、腹腔端、分流管泵阀及分流管全程阻塞,其中以前两者多见。脑室段分流管阻塞的原因主要为脉络丛组织、破碎脑组织及血凝块阻塞，主要原因为脑室端脑室穿刺所致，腹腔段分流管阻塞原因多因大网膜粘连包裹造成阻塞，较之脑室段阻塞少见，将腹腔段游离于腹腔端可减少大网膜包裹的机会。减压阀功能障碍多为瓣膜功能障碍，这与脑组织碎屑和血凝块在瓣膜上的沉积有关，而且瓣膜本身的机械故障也可引起分流管阻塞。减压阀内异物多由于手术穿刺后血性液、破碎脑组织进入减压阀所致，脑室端穿刺时动作要轻柔、准确，争取一次成功，尽量不要反复穿刺 [4]。对分流管阻塞有效的预防方法包括:术前行腰穿, 控制脑脊液蛋白在0. 5 g/L;根据脑脊液压力选用合适分流装置;脑室端置入长度适当;引流管远端植入盆腔,避开大网膜;同时积极排除管腔内蛋白凝块、坏死组织、血块等;分流管放置平滑,无过度扭曲或牵拉张力过大; 定时按压分流管泵阀等。术后应密切观察颅内压增高的症状有无减轻和消除，若术前的症状和体征未改善反而加重，则可能发生了分流管阻塞。术后间断按压减压阀可减少堵管的发生。一旦堵管，轻度阻塞者反复按压减压阀可使分流管再通，严重者需更换分流装置。嘱患者术后经常变换体位，使分流管随肠蠕动自由伸直而避免折管阻塞。本组12例为脑室段阻塞 6 例次，腹腔段阻塞 4例次，泵室内异物堵塞 2 例次，经处理后再通。

　　3.2术后消化道症状脑室-腹腔分流术后患者早期会出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐或食欲下降等症状,主要为脑脊液对腹膜的刺激所致,一般1周左右可消失。脑积水患者脑脊液中的白细胞和蛋白增高时,腹腔端管周围可能出现炎性水肿,被大网膜包裹,出现腹膜炎、腹水等现象;另外，抗生素的应用也可引起消化道症状;也有腹腔端分流管造成腹腔脏器损伤,如肠穿孔、横膈穿孔、阴道穿孔的报道[5]。临床上表现为腹膜刺激征、压痛、反跳痛、腹肌紧张等。因此，应密切观察患者腹部情况,如出现症状时给予处理,经对症处理不减轻而加重时应进一步检查确定是否有其他情况存在。术后待排气后方可进食，先进易消化的流质饮食，无不适症状后再进普食。本组17例患者有消化道症状,多为腹膜刺激征,经对症处理后症状消失。

　　3.3术后感染术后感染是比较重的并发症,它出现在颅内感染,分流管皮下感染,腹腔感染。文献报道,其发生率约为5% ~10%[3, 4]。术后感染常在近期发现。其原因有:原有颅内或腹腔内有不明显的炎症,营养状况差,抵抗力低或有明显的异物反应,反应强烈以及术中分流管污染等。术后感染有效的预防方法是: 手术的无菌操作是预防颅内感染的关键,再者尽可能的缩短手术时间; 缩短分流装置的暴露时间,减少分流调整的次数; 术前、术后全身预防性使用抗生素,尤其是基础分流术后感染率很高时,这种效果很显著; 争取皮下隧道自头皮切口至腹部皮肤切口一次成型以减少皮肤切口感染的机会; 提高患者的抗感染能力,在分流术前长期使用类固醇激素患者具有更多的感染机会。因此,对于免疫功能低下者可输注白细胞及新鲜血,并严格控制免疫抑制剂的使用; 保持分流管通畅也是预防颅内感染的关键。术后观察切口的渗血、渗液情况，及时更换敷料，严格无菌操作。定时更换体位，防止手术部位长期受压。若术后体温持续升高，应及时做腰穿及脑脊液生化、常规培养，确定颅内感染以后,及早拔除分流管,全身抗生素治疗。

　　3. 4分流不足和分流过度主要与分流管的选择有关,一般来说,分流管可分为控制压力、抗虹吸及控制流量3种,各有其优点,但都可导致过度引流(如裂隙综合征,反复近端梗阻)或引流不足(分流管堵塞、持续脑室扩张) [6]。分流不足是由于分流阀的压力与患者颅内生理压力不相匹配造成的。分流不足造成术后扩大的脑室未缩小,患者症状不缓解,还有分流管阻塞。本组由于选用分流阀压力高,造成分流管内脑脊液长时间不流动,而致阻塞。经改用中低压管后好转。分流过度由于分流管的两端存在着顺液流方向的位置落差,故易产生虹吸,导致颅内负压,引起脑脊液过度引流。易引起术后颅内血肿、颅内积气、硬膜下积液及裂隙性脑室综合征。患者表现为头痛、头晕、恶心等低颅压症状，因此预防方法和护理是选用合适的分流管,术中缓慢放出脑脊液，术后嘱患者不要坐起下床，让患者逐渐抬高头位，慢慢适应，可减少分流过度的发生。

　　3. 5术后颅内血肿术后颅内血肿以硬膜下血肿多见,归结其原因为手术时颅内压力发生变化,脑组织随压力波动而出现摆动,桥血管受到牵拉,断裂出血所致。一般而言,颅内减压后继发出血的原因,有减压速度过快,脑组织发生大幅度摆动; 脑皮层的小动脉或小静脉破裂出血; 非外伤性血肿常因动脉瘤及动静脉畸形出血而形成; 凝血机制障碍。因此，预防方法和护理是术中不可过度释放脑脊液,清亮即可，术后不可过早下地活动，勿用力排便、擤鼻、打喷嚏，床头抬高15°~30°，减轻脑水肿。密切观察意识、瞳孔及生命体征变化，发现患者意识障碍加深，双侧瞳孔不等大等圆，提示可能颅内出血，做好再次开颅准备。

　　4小结

　　外伤性脑积水是颅脑创伤后常见的并发症，也是病情加重、致残、致死的重要因素之一。目前有效的治疗手段就是脑室腹腔分流术，但少数术后患者仍出现此上诸多并发症，不但造成手术失败，严重者危及患者生命。实施预防方法，术后护理干预是关键。因此实施预见性护理是提高护理质量的保证。

【参考文献】
  　　1张赛, 李建国. 现代神经创伤及神经外科危重症. 天津: 南开大学出版社, 2010: 368-370.

　　2姚长义,梁传声,公茂青.成人交通性脑积水脑室-腹腔分流失败原因分析.中华神经外科杂志, 1999, 16(2): 119-121.

　　3王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社, 2004:1076-1088.

　　4汤浩.脑积水分流术后感染的研究新进展.中国临床神经外科杂志, 2005, 10(6): 472-474.

　　5杨树源, 只达石. 神经外科学. 北京: 人民卫生出版社, 2008: 1123-1162.

　　6杨彦钊,许建新.脑室-腹腔分流术腹穿置管的疗效评价.临床医药实践杂志, 2004, 13(10): 728-730.