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【摘要】 目的 总结先天性唇腭裂患儿的围手术期护理经验，探索提高手术成功率，减少并发症的方法。方法 通过对497例先天性唇腭裂患儿围术期的护理工作进行总结,探讨有效的护理措施。结果 本组497例患儿，均是在全麻下行唇腭裂整复术，术前术后给予相应护理，住院期间无一例出现并发症。结论 加强对唇腭裂患儿的围手术护理，是提高手术成功率，减少并发症的重要措施之一。
【关键词】 唇裂;腭裂;围手术期护理
唇腭裂是由于在胚胎发育早期受到致畸因素的干扰，面突不能正常融合而导致的一种先天发育畸形，是一种多基因遗传性疾病，发病率约为1.625：1000,常造成容貌缺陷及生理功能障碍，手术是治疗唇腭裂畸形的惟一方法。在保障治疗安全性的前提下，最大限度地保证并提高唇腭裂的整复质量。严格的入院筛查和处置，良好的护理，妥善的安全防范及充分的健康教育是保证手术成功和整复质量的必要条件。本院自2007年成为“微笑列车”项目合作医院以来，共治疗497例唇腭裂患儿，精细的手术加上系统的护理，使治疗均达到了满意效果。现将497例唇腭裂患儿的护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料
本组患儿共497例，男298例，女199例;年龄3个月～25岁;单侧唇裂165例，双侧唇裂158例，腭裂174例。
1.2 护理方法
1.2.1 术前护理
1.2.1.1 术前体检
手术前应对患者进行严格的入院筛查和体检。体检内容包括体重、营养状况、心肺情况、有无上呼吸道感染及耳鼻喉方面疾患，生理性黄疸及体重减轻的情况有无加重，以及消化不良、面部有无湿疹、疖肿、皮肤病等、常规X线胸部透视，特别注意有无先天性心脏病，胸腺有无肥大，还应做血、尿常规检查。国际上基本遵循“四10原则”，即患儿体重不少于10磅;血红蛋白不低于10g/100ml;血细胞计数不能高于104/mm3;患儿年龄不得早于10周。这是基于孩子的营养发育，身体对手术的承受能力、手术精细操作的把握性以及手术对孩子颜面部发育的影响等综合考虑的。无论全身或局部出现不正常情况，均应查明原因，并给予治疗，待恢复正常后方可安排手术。
1.2.1.2 保持口腔、鼻腔清洁
术前3天开始用1：5000呋喃西林液做口腔护理、麻黄素液滴鼻,术前1天用肥皂水清洗上下唇及鼻腔，并用生理盐水擦洗口腔。
1.2.1.3 饮食指导
向患儿父母介绍饮食注意事项，轻度单侧唇腭裂患儿基本能成功地进行母乳喂养,乳房可以帮助唇、腭裂部位形成有效的口唇封闭乳头作用[1]。对先天性唇腭裂畸形程度严重的患儿,母乳喂养困难较大,患儿不能进行有效的吸吮,可采用汤匙喂养。同时向家属强调术前禁食水的重要性，以防止术中呕吐、误吸，保证麻醉安全，患儿在麻醉诱导期发生误吸的概率为50%[2] 。
1.2.1.4 预防术前感染
因鼻唇腭发育畸形,鼻腔与口腔相通,吸入空气未经鼻腔过滤,易发生呼吸道感染,应注意保持口腔、鼻腔黏膜清洁,保持室内清洁卫生及空气流通,每天需紫外线照射,同时注意保暖,预防感冒,以免影响手术进行，若有上吸道感染,应将其治愈方可手术。
1.2.1.5 心理护理
由于唇腭裂病人的先天缺陷，大多数患者及家属有自卑心理，常会产生失落感和孤独感，他们多数来自贫困山区，文化水平低，医务人员在与患者及家属交流的过程中，应通过良好的言语、表情、态度和行为，去建立良好护患关系。术前应及时向患者及家属详细解释手术的必要性和安全性，解除顾虑，消除恐惧感，使患者从精神上、生活上感到满意，增强手术的信心和决心[3] ，帮助他们建立有利于治疗和康复的最佳心理状态，顺利完成术前检查与准备，积极配合治疗和护理。
1.2.2 术后护理
1.2.2.1 按全麻术后常规护理
去枕平卧，头偏向一侧，严密观察生命体征的变化，保持呼吸道通畅，特别要观察呼吸频率、节律正常,同时给予低流量吸氧直到全麻完全清醒，观察有无喉头水肿、舌后坠、呼吸困难，若吸氧后呼吸困难无改善就要做好气管插管的准备，同时随时吸出口、鼻腔血性流出物和呕吐物，防止呕吐物或血液流入气管而引起窒息或吸入性肺炎。患儿哭声嘶哑时，可给予对症处理(如雾化吸入等)，以减轻全麻插管引起的喉头水肿，如患儿出现鼾声及舌后坠时应立即处理[4]。
1.2.2.2 饮食护理
唇裂的术后照顾首先是喂养。全麻清醒6h后，可有开始用汤匙少量喂些温开水。汤匙喂养维持2周流质。目前的观点是不应该剥夺孩子的母乳权利。如果孩子有母乳的习惯，可以不改变，以免造成断奶。2周内可以汤匙、母乳交替喂养。母乳喂养时，注意不要使伤口在乳房上摩擦，可在母乳时在伤口处用婴儿胶布贴上敷料。腭裂术后汤匙喂养维持1个月，2周的流质(包括牛奶、肉汤、鱼汤等，不能含有固体成分)，2周的半流质(包括牛奶附加食物、蒸蛋、稀饭、面条、米面糊等)。1个月后可有恢复正常喂养。腭裂术后也可以母乳喂养，乳头比较柔软，不会影响到伤口的愈合。另外，可使用唇腭裂术后专用的奶嘴，形似滴管，用这种奶嘴应该从孩子口角侧进入口腔喂养，放在牙槽边缘上喂养，不要触及硬软腭伤口。同时应注意避免污染伤口，每次进食后，需要喂温开水以清洁口腔。
1.2.2.3 一般护理
术后病室应注意保暖，保持患儿正常体温，预防感冒，若发生感冒流涕，可致伤口糜烂、感染、甚至裂开，另外术后应注射抗生素预防感染，唇部伤口应每日用双氧水、生理盐水清洁2～3 次，鼻腔内可用呋喃西林溶液、麻黄素液滴入3～ 4 次，以减少鼻腔内分泌物，保持创面清洁干燥，防止创口糜烂。勿让患儿大声哭叫,唇裂患儿可用唇弓固定。家长应防止患儿触摸，碰撞伤口或将手指或玩具塞入口内，避免用吸管饮水，以防造成伤口裂开[5]。
1.2.2.4 并发症的观察
(1)咽喉部水肿表现为呼吸和吞咽困难，甚至发生窒息。气管内插管的压迫和手术咽部损伤，都可导致咽喉部水肿，可给予雾化吸入减轻或防止其发生。(2) 出血表现为有鲜红色的血液从鼻腔或口腔流出或涌出，腭裂患儿多见。如发现出血，及时通知医生给予对症处理。
1.2.2.5 出院健康教育
唇腭裂整复术后家庭的照顾和训练至关重要。护理人员应教会唇裂患儿家属清洁唇部，口腔及牙槽骨的方法，术后1个月内，根据患儿病情、年龄进行有针对性指导,重点防止切口再裂开,避免患儿摔倒,切口保持清洁，教会家属局部按摩的方法，出院后1个月后开始局部按摩，每天按摩20min，坚持3～6个月，同时坚持佩戴合适的鼻膜半年到一年，应用鼻膜可减轻瘢痕，恢复鼻翼和上唇外形。鼻膜的使用是目前家庭照顾的一个重要内容。同时要预防上呼吸道感染，加强口腔护理，半月后到医院复查。饮食方面,唇裂患儿1周后即可用奶嘴吸奶; 腭裂患儿1个月后可进普食避免进干硬食物，以免刺激伤口影响愈合或再裂。另外告知患者唇腭裂不仅是唇腭部的局部畸形，也是面颌部软组织、骨组织的多发畸形，其治疗是一个综合、序列的长期过程，可能需多次手术，方可达到满意效果。告知唇裂患者，术后唇部、鼻部可能遗留残余畸形，需二期手术治疗。腭裂患者术后可能发生复裂、腭瘘等。嘱腭裂患儿家长术后1～2个月开始为患儿进行语言矫治，可以分两阶段进行，第一阶段软腭功能的康复和腭咽部闭合功能的训练：(1)局部按摩：用食指深入到宝宝的软腭部反复揉按，每日按摩3次，宝宝可能会不舒服，不配合，有时还可以引起干呕反射，干呕是软腭最大的运动。(2)吸管训练：父母可以慢慢教宝宝吸的方法，首先让宝宝能够吸到喜欢喝的饮料，然后要让宝宝吸得到，建立信心，开始用细和短的吸管，之后慢慢加长、加粗。(3)吹的训练：吹的训练非常重要，语音是在呼气的过程中实现的，要求口腔内有一定气压，可爆破出气和控制气流。可选择孩子感兴趣的游戏，如吹气球、吹喇叭、吹蜡烛等。第二阶段进行发音练习，练习汉语拼音，从单音、单字的拼音、语句以及到最后说话。
2 结果
497 例唇腭裂患儿手术后均取得满意效果，治愈率100%，无一例由于护理不当出现并发症，唇腭部切口愈合良好，语音功能有不同程度改善。
3 讨论
先天性唇腭裂是口腔颌面外科、整形外科最常见的先天性畸形之一,而且是全球学术领域普遍关注的先天性疾患。对于先天性唇腭裂治疗不仅仅是一个采用外科手段封闭所存在的组织裂隙问题。这一疾病的治疗过程自始至终均涉及互相牵连且相互矛盾的各个方面。良好的围术期护理是促进患儿早日康复的关键。在整个治疗过程中,护理人员不但是护理者,还是教育者和咨询者。精心的围术期护理可使先天性唇腭裂手术顺利完成,避免了术中、术后可能出现的并发症。
国际“微笑列车”项目为我国的贫困唇腭裂患者奉献了巨大的爱心，参加“微笑列车”活动的唇腭裂患者，绝大多数来自贫困家庭，他们一生可能只有一次机会来做手术，因此，这在围手术期的处理，病房管理、医患沟通、术后随访等方面给我们提出了全新的课题，要求我们在保障治疗安全性的前提下，最大限度地保证并提高唇腭裂的整复质量，在我们的护理工作中，应实施有效的护理措施，不断总结医疗、护理经验，为病人创造更有利的安全就医环境，每位护士必须具有高度的责任心及观察、判断能力，能从容应对各种危险、突发情况，因势施护，使每个唇腭手术患者都能获得安全满意的疗效。
【参考文献】
1 周莉,汪香莲,殷宝兰. 唇腭裂患儿的早期评估及其喂养护理.中华护理杂志，1998，33 (3) : 149.
2 苏鸿熙. 胸心外科危重病人监护及其处理. 北京: 人民卫生出版社，1987: 160.
3 曹雪梅，黄少华，苗春雷，等. 唇腭裂患儿常见的心理行为问题及对策. 医学与哲学，2008，29 (2) : 59
4 马汝芬. 学龄前儿童手术依从性的调查与分析. 上海护理,2005，5 (2) : 39.
5 李小妹. 护理学导论，第2版. 北京: 人民卫生出版社，2006: 118.