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【摘要】 目的总结腹膜透析早期干预1岁以内危重先天性心脏病急诊手术的运用经验及临床观察，探讨行腹膜透析在急诊手术的必要性和降低围手术期并发症及死亡率的护理措施。方法回顾分析2010年1月—2012年1月急诊手术治疗1岁以内危重先天性心脏病18例，均在术前放置腹膜透析管，术中或术后行腹膜透析，并细致观察，严密监护。结果全组死亡1例 ,其余17例均治愈出院。结论尽早、积极地开始腹膜透析治疗及有效的围术期管理，有助于降低急诊手术后的并发症及死亡率，是一种提高急诊手术成功率的手段。
【关键词】 腹膜透析;危重先心病;急诊手术;临床观察;护理
危重先天性心脏病(先心病)患儿如果不及时手术,绝大部分将以难纠治的肺炎合并心力衰竭或严重缺氧而很快夭折。对此类患儿行急诊手术,是当前小儿心脏外科发展的重要方向之一[1]。腹膜透析(PD)能够有效地清除体内多余的水分，纠正水、电解质代谢及酸碱平衡紊乱，还可以通过弥散作用清除循环内大中分子炎症介质，将血液中的代谢废物排出体外，改善心肺功能和促进肾功能的恢复，降低急诊手术后并发症和病死率[2]。我院2010年1月—2012年1月急诊手术治疗1岁以内危重先天性心脏病18例，同时早期干预腹膜透析，除1 例死亡外, 其余均痊愈出院。现总结报告如下。
1临床资料
1.1一般资料2010年1月—2012年1月,对收治的<1岁危重症状的18例先心病患儿行急诊心脏畸形矫治手术前先行腹膜透析置管术，术中或术后早期干预PD。平均年龄为5.11±2.67个月,平均体重5.32±0.93kg。室间隔缺损伴肺动脉高压8例,法洛四联症7例,右室双出口2例，完全性大动脉转位1例。这组患儿术前反复呼吸道感染、心衰或低氧血症，均经内科积极治疗下,8例术前肺部仍可闻及细湿啰音, 6例发热, 4例反复持续缺氧发作。
1.2腹透时机的选择(1)血肌酐值持续≥200μmol/L,伴或不伴尿量减少;(2)连续2h以上少尿或无尿[尿量<0.5ml/(kg·h)];(3)体液潴留、组织水肿,经利尿剂和正性肌力药物治疗无缓解;(4)持续高血钾(血钾>5.0 mmol/L);(5)持续酸中毒;(6) 低血压、低血氧;(7)高热;(8)尿量相对减少、液体入量明显多于出量、对利尿剂反应差及中心静脉压明显升高时,即使无高钾血症,Cr不升高,也应积极透析[3]。
1.3腹透方法(1)一般从1.5%腹透液15ml/kg开始，若超滤效果差，可改用2.5%腹透液或两者交替应用。(2)透析周期：入液期15～30min，停留弥散期30～90min，引流期30～60min。(3)容量严重超负荷病例，可用短周期，尽快排出体内多余水分，减轻心脏负担，改善心功能[1]。(4)高热病例可用短周期，可达降温作用。根据患儿尿量及心、肺情况调整腹透液入量、浓度及透析周期。
2结果
18例中除1例因术后低心排死亡外,其余术后循环及内环境趋于稳定，无1例发生急性肾衰。腹透持续为2.89±0.54天，机械通气时间为46.56±16.17h,住ICU时间为5.28±1.85天。临床观察透析后各项生化指标改变见表1。
3讨论
PD治疗勿须全身肝素化、对循环动力学影响小，勿须血管穿刺和中心静脉置管，低血压患者亦可使用，溶质清除缓慢,很少出现失衡综合征等,尤其适合血流动力学不稳定、体液容量少的婴幼儿[4]。通过对18例病例的临床观察与护理,体会到PD能够有效地清除体内多余的水分及炎症介质，是维持循环及内环境稳定、促进危重先心病术后康复的一种重要治疗手段，护理上注意严密监护、严格掌握输液速度、正确使用呼吸机、维持电解质平衡、及时评价透析效果及防止感染等，对降低急诊手术后并发症和病死率具有临床意义。
3.1循环系统监护
3.1.1血压(BP)与中心静脉压(CVP)的监测维持收缩压在70~90mmHg, CVP在6~12cmH2O。收缩压一旦低于70mmHg，根据各项综合指标迅速判断是容量不足或是心功能不全，及时采取措施，维持循环的稳定是术后监护的关键。应用血管活性药物浓度要配制合理，更换药时一定要注意连续性。表1透析后生化指标的观察
3.1.2心率和心律的监测术后早期应维持心率在140次/min以上。本组12例术后出现室上性心动过速，采用镇静、降温、纠正低钾和低氧、维持有效的血容量、予西地兰等治疗后均好转。2例患儿术后心率偏慢，给予小剂量异丙肾上腺素泵入、激素等治疗后2~3天患儿恢复自主心率140次/min以上。
3.1.3观察周围循环情况术后肛温监测，注意肢端保暖，防止微循环障碍。肛温<36℃应实施各种保暖措施迅速升温，防止引发心律失常。当肛温>38℃时适当采取物理降温。心脏手术后易出现体温反跳现象。体温反跳是指体外循环后在无任何并发症的前提下,肛温在数小时内达39℃以上的现象,易出现在低温手术后6~8h[5]。PD治疗亦是调节体温的护理手段之一，高热患儿可加密PD频次，经传导可达降温目的。
3.1.4尿量的观察准确记录每小时尿量有助于判断心功能,并能指导临床补钾,维持尿量1~2ml/(kg·h)。尿少时增加PD频次，排除体内多余水分。
3.1.5严格控制出入量每小时记录出入量，术后早期保持适宜的液体负平衡。输液速度视CVP、BP、HR及不同术后生理而定。避免因输入液体过多造成心功能不全及肺水肿。
3.2呼吸系统监护适当延长呼吸机使用时间，充分镇静、肌松;使用PEEP 4~5cmH2O，以减少肺间质渗出，增强肺内残气量的交换模式, 维持动脉PaO2 80~120mmHg。联合应用抗生素,加强呼吸道管理,及时行痰培养,根据药敏结果选用抗生素;重视肺部体疗，吸痰时注意无菌操作,有停机拔管指征时尽早拔管。本组1例患儿拔管16h后痰多，吸痰效果欠佳，呼吸费力，行二次插管。
3.3腹膜透析护理
3.3.1及时评价透析效果保持引流通畅，妥善固定透析管,经改变体位, 腹部按摩,认真观察透出液的颜色、性质、透明度, 每小时准确记录输入透析液量、透出液量，为评价透析效果提供可靠的依据。腹透液用干热法加热至37℃左右使用，根据患儿尿量及心、肺情况调整腹透液入量、浓度及透析周期。
3.3.2维持电解质平衡婴儿术后早期,钙离子可因输入胶体液、腹透及利尿剂等出现大的波动,均予葡萄糖酸钙0.05~0.1g/h持续从中心静脉管泵入至停止腹透。本组患儿监测生化急诊、血气q3h。
3.3.3预防感染严格执行无菌操作,注意导管接口消毒, 透析管出口处敷料应每日更换，防止被尿液污染。常规在放入腹透液前测量腹围，观察腹壁紧张度。本组无一例发生腹腔感染。
3.4加强营养支持及基础护理腹透期间，胃肠功能未恢复之前，以静脉营养为主,保证机体能量及蛋白质需求, 常规留置胃管，随着胃肠功能的恢复，予鼻饲牛奶，循序渐进。在循环不稳定限制翻身期间背部垫水袋,稳定后每2h更换体位1次,以防局部皮肤长时间受压而发生压疮。做好口腔、眼部、臀部护理，防止发生并发症。
【参考文献】
1苏肇伉.开展急诊手术不断提高我国婴幼儿心脏外科水平.中华小儿心脏外科杂志, 2002, 23(5):391.
2李华，邹弘麟，韦杰，等. 腹膜透析的早期干预对体外循环术后毛细血管渗漏综合征治疗作用的临床研究. 昆明医学院学报,2010，(8)：115-119.
3高廷朝,王平凡，徐宏耀，等.婴幼儿心脏术后急性肾功能衰竭的防治.医药论坛杂志, 2007, 28 (12): 30-31.
4聂晚年，陈立平. 婴幼儿先天性心脏病术后急性肾功能不全的腹膜透析治疗. 中国现代医学杂志，2010，20(11):1726-1728.
5朱希燕.婴儿重症先天性心脏病术后监护.护理实践与研究,2008,5(3):1-3.