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蜂螫伤是一种生物性损伤的常见急症，是蜂尾部毒刺螫伤人体皮肤后注入毒素而引起的局部或全身反应。蜂螫伤致局部皮肤发红、灼痛、瘙痒临床较为常见，致心跳呼吸骤停者则较为少见。本院急诊科于2009年4月23日成功抢救1例因毒蜂螫伤约1h致心跳呼吸骤停的患者。现将护理体会报告如下。
1病例介绍
患者，男，46岁。被毒蜂伤螫头面部及颈部约半小时，自行用肥皂水冲洗伤口，然后外涂清凉油，1h后出现嘴唇麻木，胸闷气促，由家人于2009年4月23日10：50送至本院急诊。入院时，意识不清，深度昏迷，面色苍白，口唇发绀，呼吸急促，烦躁不安，四肢湿冷，全身肌肉痉挛，颜面部水肿，头皮及颈部体表有多处蜂螫伤痕迹，周身出现多处荨麻疹，大小便失禁，血压 80∕55 mmHg，心率120次/min，节律不齐，呼吸30次/min，体温36℃，腹部软。心电图示窦性心动过速，轻度ST段改变，偶发室性早搏。实验室检查：血常规、肝功能、肾功能均正常。马上按医嘱予解毒、抗过敏、利尿等对症处理。并予多功能监护仪监测血压、心率、动脉血氧饱和度、心电图。11：06患者突然出现心跳、呼吸骤停，心电图示心室颤动，即予以心肺脑复苏抢救处理，抢救过程共除颤8次、并及时使用呼吸皮囊辅助呼吸，在短期内协助医生进行气管插管，采用呼吸机进行人工呼吸，12：50恢复自主心跳。15：30后，昏迷逐渐变浅，嗜睡状态，出现呕吐1次，为胃内容物，血压上升，心电图示窦性心动过缓，心率56/min。17：05神志清楚，呼吸平稳，血压渐稳定，心率正常，虚弱，排尿1次，四肢温暖。复查血清总胆红素123.3μmol/L.直接胆红素57.0μmol/L，间接胆红素66.31μmol/L，丙氨酸转氨酶128U/L;尿素氮23.10mmol/L，肌酐354μmol/L，尿常规：蛋白质+++，红细胞+++，白细胞3~4/HP。给予血液透析，为进一步治疗而住重症监护病房，12天后患者肾脏功能及其他受损脏器功能恢复良好，痊愈出院。
2抢救与护理
2.1抢救本例患者入院诊断明确，“判断准确”是赢得抢救时机和确保复苏质量的关键。迅速判断病情，建立人工气道，及早实施CPR技术，组建抢救队伍。该病例心脏骤停突然出现，1min内首先被护士发现。患者表现为神志突然消失，呼吸停止，面色苍白，大动脉搏动消失。心跳骤停4min内进行CPR，成功率可32%，延迟在4min以上，成功率仅17%[2]。因此，一旦患者出现呼吸、心跳骤停，应不失时机地建立人工气道，同时迅速组建抢救队伍。该患者在心跳骤停时护士首先发现，并及时使用呼吸囊辅助呼吸，在短期内协助医生进行气管插管，采用呼吸器进行人工呼吸。人工循环与人工呼吸同时进行，胸外心脏按压及建立静脉通道，对患者实施基础生命支持。心跳呼吸骤停发生后“随之而来的是多脏器损害”，再加之毒素的损害使病情更为危急，因此在救治的同时护士迅速寻找相关技术支持易于提高复苏后的质量，本病例抢救即为现场徒手心肺复苏与请求支援并行“在心跳复苏后呼吸未复苏的情况下即行气管插管”应用呼吸机维持呼吸，在20min内完成，重要器官得到及时保护，在发生呼吸衰竭、急性肾衰竭时，持续应用输液微泵输入各种抢救药物，给药精确，有效控制液体入量，使患者得以康复并未留下后遗症。及时告知血液透析的重要性，建立临时血管通路如股静脉置管，用于血液透析。由此可见.急诊科抢救护士具备丰富的急救知识，熟练的抢救技术，对各类抢救仪器性能熟悉，操作熟练，与医师配合默契，动作敏捷，这些都是抢救获得成功的要素之一。
2.2护理该例患者我们除严格执行昏迷病人护理常规及气管插管呼吸机的护理管外，还特别做好心理护理、溶血和DIC护理和血液透析护理。
2.2.1心理护理该患者起病突然“凶猛”入院后即进行各种紧急抢救，家属对患者的生存信心不足，同时由于经济困难，入住ICU 等加重病人家庭负担，家属一度显得焦虑和急躁，我们特地安排有经验的护士专门对患者家属进行耐心细致的安慰解释工作，使其对治疗抢救工作心中有数。针对患者求生欲望及气管插管不能言语，我们就用眼神及肢体语言鼓励她，告知其病情及抢救成功的不易，增强病人战胜疾病的信心，使其积极配合治疗及护理。
2.2.2溶血和DIC护理对皮肤、尿、血红蛋白变化的观察，有助于了解溶血情况。应用激素(甲强龙)控制溶血，并在利尿的同时静脉用碳酸氢钠碱化尿液，保持尿pH值7~8，以减轻血红蛋白对肾小管的堵塞。溶血后贫血又导致肾缺氧，加重肾损害，应在给氧的同时，适当补充血浆和白蛋白，以保证重要脏器氧供，减轻脏器衰竭。在缺血缺氧、凝血功能异常、急性全身性炎症反应的作用下，易并发DIC，应注意观察患者全身有无出血点或紫癜。观察呕吐物和大便的颜色、性状及量，了解出血情况，定期监测的DIC全套，根据结果补充纤维蛋白原、血小板、冷沉淀等凝血因子，输入血制品时要密切注意有无输血反应的发生，观察治疗效果，及时汇报医生。
2.2.3血液透析能加快蜂毒性物质的排泄，纠正电解质失调，清除机体内环境失衡后堆积的代谢废物及炎症介质、多肽类、肌酐、尿素氮等毒素，缩短病程，降低病死率，对肝肾功能受损的患者，更是重要的治疗方法之一，应尽早使用[3]。血液透析过程中，护士应熟练掌握操作常规、监护系统和故障报警，严格遵守无菌操作和查对制度，各管路之间连接紧密，防止空气进入。过程中加强液体的管理，密切观察患者生命体征变化，加强体温、血糖的监测，每小时监测动脉压、静脉压、跨膜压、血流量等指标1次，定时观察血液滤过器是否发生凝血、滤出液是否通畅等，观察穿刺点有无渗血、肿胀，并做好记录，严防并发症的发生。
3讨论
蜂类属膜翅目昆虫.有蜜蜂、黄蜂和大黄蜂、竹蜂等。它们的尾部具有特异性的毒器。在刺入人体时可射出毒腺已贮存的毒素(蜂毒)。蜂毒主要成分为毒肽类，还含有酶类、组胺、5-羟色胺、乙酰胆碱及缓激肽等，具有溶血、出血和神经毒作用，引起局部和全身反应，严重的全身反应可并发肾小管细胞的变性坏死、心律失常或过敏性休克[3]，严重的螫伤可引起中毒甚至死亡。本例患者被蜜蜂螫伤头面部及颈部。中毒程度应属较轻(每次蜂螫约释放出0.1mg的蜂毒，而大白鼠LD∞为6mg/kg[4])。蜜蜂螫伤1h后即出现全身荨麻疹、口唇发绀、呼吸困难，发病过程急骤，符合过敏性休克的临床表现。一般人蜜蜂螫伤后不会发生过敏性休克，而该患者是过敏体质，其中蜜蜂分泌的磷酸酶和透明质酸酶是重要的过敏原，因此过敏体质的人一定要防止蜜蜂螫伤，远离毒蜂。
【参考文献】
1陈永强.心肺复苏指南概要.中华护理杂志，2002，37(7)：555-558.
2杜莉.血液净化治疗重度毒蜂蜇伤12例.实用医药杂志，2007，24(7)：826.
3沈洪.急诊医学.北京：人民卫生出版社，2008：109.
4黄光照，麻永昌.中国刑事科学技术大全·法医病理学.北京：中国人民公安大学出版社，2002：840-841.