点击显示 收起
外展神经(abducent nerve)是第6对脑神经。属躯体运动神经，起于脑桥外展神经核，自延髓脑桥沟中部出脑，前行至颞骨岩部尖端穿入海绵窦，经眶上裂入眶，分布于外直肌。外展神经损伤可引起外直肌瘫痪，产生内斜视。桥小脑角(cerebellopontine angle,CPA)位于桥脑延髓交界处外侧与小脑间的三角区，是后颅窝内的一个生理间隙，由于该区域位置深在而特殊，与脑干、小脑、周围颅神经的解剖关系复杂且重要，手术难度高，风险高，无法完全避免手术后的严重并发症[1]，所以小脑角区肿瘤的手术被认为是神经外科三大高难度手术之一。而本例患者则是罕见的由外展神经发出的桥小脑角区肿瘤，由于可参考的病例较少，因而手术更为困难，正因为如此，桥小脑角区肿瘤患者术后会出现比较多严重并发症，这对临床护理工作也提出了很高的要求，本文就此病例患者的手术护理进行阐述。
1 病例资料
患者，男，65岁。因“头晕头痛30余年，加重2月伴右耳耳鸣”收治入院。头颅MRI示右侧桥小角区占位。于2011年11月16日在全麻下行开颅肿瘤切除术。术中见肿瘤由右侧外展神经发出，大小约直径2cm，与多条颅神经紧密相连(三叉神经、面听神经、后组颅神经)。术后患者出现右侧面瘫症状,右眼外展受限情况。经过一段时间的治疗和护理，患者病情有所好转。患者于2011年12月1日出院。
2 术前准备
2.1 心理护理
由于此例患者所患的是较为罕见的由外展神经发出的桥小脑角区肿瘤，手术难度大，危险性高，可引起众多严重并发症，导致患者心理压力大，所以在术前应首先做好该病人的心理护理，减轻患者的心理压力。此时护理人员应热情接待病人与病人家属，建立良好的护患关系，并针对患者病情向患者与家属进行宣传教育，消除患者恐惧情绪，增加患者对护理人员的信赖，并使患者增强战胜疾病的信心，密切配合医生、护士。
2.2 正确评估患者神经功能障碍的现状
由于该病人肢体与躯干的共济失调，行走能力减退，因而嘱咐该患者卧床休息，并避免独自下床活动，如需下床，则需家属或护理人员陪同，以防跌伤。
2.3 呼吸道的清理
在手术后，病人的呼吸道管理十分重要，因为如没有及时抽走呼吸道分泌物，患者很容易发生窒息，因而在手术前应做好呼吸道的清理。护理人员在术前应耐心指导病人做深呼吸运动及有效的咳嗽排痰法，即在排痰前应先轻轻咳嗽几次，让痰液松动，随后深吸一口气，用力咳嗽，使痰液吐出[2]。
2.4 环境与进食的护理
患者所住病房内应保持空气流通，适宜的湿度与温度，并限制陪护人数。患者术前应进食高蛋白、高纤维素、高热量等食物，并多吃水果蔬菜，保持大便通畅。
2.5 完善术前各项常规检查
在术前应协助患者做好胸透、凝血功能、三大常规、心电图、血生化全套等检查，手术前备同型血，术前8h开始禁食、禁水，手术当天替患者剃头，并消毒戴无菌帽。
3 术后护理
3.1 体位护理
病人手术后由于麻醉而尚未清醒，此时护理人员应去枕，取平卧位，让患者头偏向健侧，避免患侧卧位，以免使术区和头部引流管受压，压迫脑神经，同时要保持患者的呼吸通畅。患者术后6h后可将床头抬高15°～30°，如此可减少脑部回流，并降低颅内压。此外，勿过度搬动患者头部，以防头皮压伤，但是要适当给予头部小范围的活动，同时要适当给病人翻身，但切记动作要缓慢而轻柔，注意保持头部和身体的同时转动，这样则能避免因长时间受压而发生褥疮。注意伤口的包扎是否完好，敷料是否潮湿，并要时刻关注引流袋，观察引流液的颜色、量、有无堵塞等。
3.2 生命体征观察
由于桥小脑区位置深在，靠近脑干，并与颅神经关系密切，因而术后会影响脑干功能，所以术后的严密观察是关键。术后早期会出现一些严重的并发症，如心律改变、呼吸困难及意识障碍，因而术后应严密观察患者意识状态、瞳孔变化、血压、体温、呼吸、头部引流管等，每30min即要观察一次，同时要注意脑疝的形成，如发现有异常情况，要及时报告医生，采取紧急措施。
3.3 呼吸道与进食的护理
因为桥小脑区靠近颅神经，因而当手术刺激颅神经，则常伴声音嘶哑、咳嗽反射减弱、吞咽困难、饮水呛咳等。因此在手术后严格禁止患者饮食，术后24～48h后，首先观察患者的吞咽能力，确定后在护理人员的看护下方能给予少量流质饮食，同时需观察此时患者是否呛咳及吞咽困难，若无则可进食，同时进食的速度要缓慢，同时要健侧卧位，并将床头升高30°左右，食物温度应在30℃～50℃，防止烫伤，同时还需加强口腔护理，保持口腔干净与清洁，防止食物残渣误入气管。如果患者持续呛咳的话，则应留置胃管，并鼻饲流质。此外，由于患者的吞咽反射差，肺部分泌物不易排出，易造成肺部感染。给予雾化吸入，每日2次，并且加强翻身拍背，必要时予吸痰，以预防肺部并发症。因此应加强有效的吸痰，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，防止肺部并发症发生[1]。
3.4 面瘫护理
面瘫是由于手术过程中损伤面神经或者三叉神经而导致的。此例患者则表现为脸部口角向健侧歪斜、眼睑闭合不全、感觉减退等。由于面瘫，病人对自己面貌改变无法接受，并会感觉自我形象受损，并产生自卑心理，因此此时应做好患者的心理护理，并向患者解释面瘫的原因，使其明白面瘫是可以治愈的，让其配合医生及护理人员的工作。护理人员应经常按摩病人面部，并依照医嘱肌肉注射维生素B1100mg，维生素B12250μg，每天1次，此外还需对病人进行针灸、理疗促进神经功能的恢复[3]。此外，由于患者眼睑闭合不全，因而每天需要滴眼药水4～5次，每晚需用红霉素眼膏涂眼，必要时须用纱布覆盖眼睛，情况严重者则行眼睑缝合术，防止发生角膜溃疡。
3.5 右眼外展受限护理
由于此例患者的肿瘤是由外展神经所发出的，所以手术过程中损伤外展神经，因而此病人术后右眼外展受限。因此视物会产生双影，严重可导致患者头晕、行路不稳。向患者和家属做好解释，并做好相关的安全宣教和安全护理。
4 小结
由外展神经发出的桥小脑区肿瘤罕见而且手术危险高，术后并发症也多，因而做好护理工作对患者的康复以及减少并发症的发生有着重大的意义。
【参考文献】
1 Samii M，Matthies C.Management of 1000 vestibular schwannomsa(Acoustic neuromss)：sumcal management and results with an emphasis on complications and how to avoid them.Nem-osurgety，2001，40：11-23.
2 马红，高云.52例桥小脑角肿瘤病人的围术期护理.全科护理，2010，8(3)：786-787.
3 武玉玲,高静.桥小脑角肿瘤54例手术治疗后并发症观察及护理.齐鲁护理杂志，2009,15(24)：31-32.