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【关键词】 破伤风;儿童;护理
破伤风杆菌是一种革兰染色阳性的厌氧性芽孢杆菌，广泛存在于泥土和人畜粪便中。破伤风杆菌必须通过皮肤或黏膜的伤口侵入，并在缺氧的伤口局部生长繁殖，分泌毒素而引起急性特异性感染。人被感染后往往因喉肌、呼吸肌痉挛，痰液堵塞气道窒息而亡，死亡率为20%。2012年2月，本院内科监护室收治1例破伤风患儿，经精心护理，患儿好转出院，现将报告如下。
1 病例简介
患儿，男，13岁。因“牙关紧闭，反复抽搐6天”入院。患儿6天前因牙龈肿胀，牙签刺破牙龈3～4天出现牙关紧闭，表情僵硬，苦笑面容，进食困难，行走困难，肢体活动僵硬，伴有抽搐，四肢抖动，咬牙，口腔唾液增多，持续1～9s可缓解，反复发作，每日10余次，意识清楚，在当地医院就诊，治疗4天，具体不详，患儿抽搐增多，最多时每小时2～3次，一天前至江西省儿童医院住院，诊断破伤风，予“青霉素、甲硝唑抗感染，TAT针皮试阳性，持续力月西针”维持等治疗，患儿仍有反复抽搐，牙关紧闭， 2012年1月30日来本院，急诊拟“抽搐待查，破伤风”收治入院。入院查体：T 36.3℃，P 90次/min，R 20次/min，BP 111/77mmHg,神清，苦笑面容，牙关可开一指宽，颈抵抗，双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，心律齐，心音中，未闻及杂音，双肺呼吸音清，未及啰音，腹平，腹壁紧张，肝脾触诊不满意，四肢肌张力高，肌力正常，巴氏征阴性，诊断破伤风。予完善相关检查，如胸片、心电图、血气分析、生化、血培养，予安定针15mg q4h止痉，甲硝唑0.25g q12h抗感染，患儿TAT 皮试阳性，予破伤风免疫球蛋白500mg肌注，禁食，补液等治疗，患儿2012年2月9日出院，出院时可流畅对答，无抽搐，胃纳可，四肢肌张力偏高，肌力正常。2012年2月16日电话回访患儿肌张力略偏高，肌力正常，表情自然，进食正常，走路仍不稳呈小碎步。
2 护理
2.1 控制痉挛护理
破伤风患者的主要死因是喉痉挛窒息，故尽早使用镇静解痉药是治疗破伤风最重要的环节[1]。本例患儿采用安定15mg/kg q4h止痉，患儿抽搐渐好转。由于此药物有抑制呼吸的作用，所以用药时严格观察患儿的病情变化，尤其是患儿的呼吸变化，观察呼吸的频率、形态、SpO2。 详细记录病人抽搐情况、抽搐持续时间、抽搐程度、间歇时间，并及时告知医生调整镇静药物剂量。注意有无并发肺炎、营养不良、呼吸衰竭等情况，一旦发生异常，及时通知医生处理。
2.2 保持呼吸道通畅的护理
仰卧头侧位，头肩部稍抬高，要及时清除口腔及呼吸道分泌物[2]。发生窒息或呼吸停止时，在大流量氧气冲吸口鼻下，迅速吸净呼吸道分泌物后给予皮囊加压呼吸，必要时气管插管。
2.3 加强基础护理
本例患儿主要是由口腔感染引起的，所以做好口腔护理特别重要。2次/d，由于患儿张口只能容一指，用一注射器接一导管注入20ml的1.4%碳酸氢钠溶液冲洗牙齿各面、舌面，同时另一护士用吸引器将1.4%碳酸氢钠溶液吸出[3]。其次要做好皮肤护理，q2h翻身并观察皮肤情况，骨突处可用医用薄膜外贴，由于频繁抽搐会使产热增加，导致多汗，所以要及时更换汗湿的衣物，并保持床单位干净整洁，防止褥疮的发生。床两旁使用护栏，防止发生坠床，置软垫保护关节，防止肌腱断裂和骨折，应用牙垫避免舌咬伤。
2.4 一般护理
环境要求：病室温湿度适宜，有条件者单独病房，无条件者可将患儿病房内的灯光尽量调低，拉上窗帘，拉上床帘或屏风遮挡。护理集中有序，并做到四轻，避免不必要的刺激，以免引起或加重痉挛发作。 牙关紧闭，吞咽困难及喉头痉挛者，无论是否需要气管内插管或气管切开，均需做好准备[4]，所以床旁备必要的急救物品，如氧气、复苏用物、吸引用物、气管插管用物等。
2.5 严格消毒隔离
患者房间采用空气消毒，病室地面、墙壁、桌面、物品用消毒液擦拭1次/d，排泄物消毒处理后排放，尽可能使用一次性材料物品。医护人员进入病室内要戴口罩、手套，身体有伤口时不能进入病室工作。进入病房的医护人员需要严格遵守无菌操作常规。
2.6 导尿管的护理
患儿2月1日出现尿潴留，予及时导尿，并保持引流通畅，防止扭曲、折叠、过度牵拉。密切观察尿量、尿色，发现异常及时报告医生。2次/d会阴护理，保持尿道口清洁，2次/周更换集尿袋。采用间歇引流夹管方式，使膀胱定时充盈排空，训练膀胱功能。
2.7 饮食护理
患者频繁的抽搐造成机体消耗增加，患儿又处在长身体的阶段，所以需要补充充足的热量，除常规补液外，还要进食，主要以高热量、高蛋白、高维生素、低纤维、易消化、无刺激的食物为主，如牛奶、酸奶、果汁、葡萄糖粉，各种鸡汤、排骨汤等交替使用，保证营养供给。患儿2月1日医嘱予流质饮食，护士依据患儿的需求给予牛奶喂入。由于胃纳较好，医嘱2月5日改半流质饮食，此时患儿抽搐较前明显减少，1次/d，牙关紧闭也有所缓解，但为防止进食中呛咳，进食时患儿半坐位，拿小勺将饭菜送入患儿一侧嘴边，告知其细嚼慢咽，少量多餐。
2.8 做好心理护理
破伤风发病急、病情重、病程长，而且现在很多小孩是家里的独生子，突然生病又住进监护室,相信很多家长一时间很难接受这个现实，且本病引起的肌肉痉挛使病人极为痛苦，监护病房的孤独与寂寞，患者非常焦虑和恐惧，患儿开口困难，患者语言很难表达，因此应注意患儿的眼神及形体动作了解其心理反应[5]。笔者针对患者的心理状态，重视心理护理，用浅显易懂的语言讲述破伤风的发病原因、治疗要求，使其对本病有所了解，消除患者和家长的心理负担，使其安定情绪积极配合治疗，树立完全康复的信心。
【参考文献】
1 陈宏梅，戎辉.破伤风患者的护理体会.中国交通医学杂志，2006，20(1)：117.
2 孙升芝，贾堂宏.整体护理临床指南.北京:中国科学技术出版社,1997：137-138.
3 罗小燕，张玉银，钟小丽.1例重症破伤风患者的护理体会.中国疗养医学，2010，19(1)：23-24.
4 李文卿，周建芳.重症破伤风气管切开的护理.实用医技杂志,2004,11:243.
5 房云.重症破伤风护理.中国基层医药,2006,13(11):1916.