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【摘要】 目的 分析新生儿产伤的发生原因，持续改进，以减少产伤的发生率，提高产科安全质量。方法 对2011年1-12月在本院分娩的1271例新生儿中发生4例新生儿锁骨骨折原因进行回顾性分析。结果 4例新生儿锁骨骨折中右侧骨折3例，左侧骨折1例。结论 新生儿锁骨骨折与阴道难产、急产、胎儿体重、助产技术有着密切的关系，正确评估胎儿大小、娴熟掌握助产技术以及具有高度的责任心，可以减少和避免新生儿锁骨骨折的发生。
【关键词】 新生儿;产伤;原因分析
新生儿骨折是分娩的一种并发症，是分娩导致的一种产伤。由于生产的牵引、胎儿可能发生锁骨、肱骨的骨折或肩关节脱臼，最常见的骨折为新生儿锁骨骨折[1]。由于症状轻微，预后良好，新生儿锁骨骨折易被忽视。本文通过对2011年1-12月在本院分娩的1271例新生儿中发生4例锁骨骨折的原因进行分析，查找在分娩中造成产伤的技术因素、护理因素以及助产人员的责任心问题，以期达到降低其发生率，提高产科安全质量的目的。现报告如下。
1 一般资料
2011年1-12月本院接产新生儿1271例，其中阴道分娩917例，剖宫产354例。发生新生儿锁骨骨折的4例均为单侧骨折，3例为右侧骨折，1例为左侧骨折;其中初产妇2例，经产妇2例;高龄产妇1例(36岁)，肩难产2例，急产1例;新生儿体重分别是2950g、3350g、3600g、3900g;2例在产科经X线摄片确诊;2例转新生儿科胸部X线摄片确诊。
2 临床表现
患侧锁骨局部肿胀、淤血、骨擦音，拥抱反射减少或消失，患侧肢体活动受限，哭闹，在移动患侧手臂时哭闹尤甚[2]。2例在分娩时有所怀疑，医生行新生儿锁骨触诊时发现，在产科经X线摄片确诊;2例分别以黄疸和羊水Ⅲ度浑浊转新生儿科进一步观察治疗，经胸部拍片后确诊锁骨骨折。4例均在出院6周后返院复查，有骨痂形成，愈合良好。
3 讨论
3.1 原因分析
(1)可能存在急于使胎儿娩出，在前肩未充分娩出时，过早地抬后肩，增加径线而造成前肩骨折。(2)可能与胎儿较大，发生肩难产，娩肩时强力牵拉导致骨折。(3)对发生肩难产的预见性不高，未采取相应的措施，如取半坐卧位以增加径线或行会阴侧切术。(4)不能排除分娩机制异常如胎头与胎体方位不一致，易造成锁骨骨折有关。(5)有报道称，胎儿未娩出时，胎体在宫内转位幅度过大，使胎肩在耻骨弓处受到挤压，亦可导致骨折。
3.2 整改措施
3.2.1 强化职业教育
加强医务人员医德医风及职业道德教育，加强工作责任心，严格执行各项规章制度及各项操作规程，严防差错事故发生。
3.2.2 医护密切配合
一旦发生难产，医生、护士要加强配合，在思想上要达成共识，时间上注意轻重缓急;同时对存有异议的治疗、检查不要当着患者的面交流，以免发生不必要的纠纷;沟通时要注意语气，照顾对方的性格特点和文化程度。存有异议的地方，可以利用晨会交班时进行探讨，达成共识，相互促进，共同提高。
3.2.3 加强“三基三严”培训
新生儿锁骨骨折是产伤中较常见的并发症。产科医护人员应定期培训，加强学习，提高助产技术，熟练地掌握各种分娩机转，正确识别和处理肩难产;通过相互交流，积极沟通，不断积累经验，熟悉各项操作来提高助产技术，以减少并发症的发生，保证母婴的安全。
3.2.4 积极预防
新生儿锁骨骨折与阴道难产、急产、胎儿体重、助产技术等因素有着密切的关系，在大部分情况下，新生儿锁骨骨折是可以预防的。预防在于提高助产质量及技巧。正确估计产道与胎儿大小之间的关系，必要时选择剖宫产。对于耻骨弓偏低或胎儿较大、在分娩过程中有可能发生肩难产的产妇，第二产程采取半卧位适时屈下肢抱大腿位，给予30°～45°半卧位，宫缩时双下肢对展屈曲，双脚离开产床贴近腹部两侧，双手抱住大腿，双肘屈曲配合宫缩向后用力拉，并行会阴侧切术或再次延长会阴侧切术口，以利于胎儿娩出。
3.2.5 预防纠纷
对于分娩过程中听到骨折声、出肩困难、体重偏大、急产、孕母严重缺钙、贫血情况等，胎儿娩出后要及时告知产妇及家属其存在高危的新生儿锁骨骨折的因素，让产妇和家属有心理准备;必要时请儿科医生会诊或X线检查进行确诊。一旦发生新生儿锁骨骨折，医护之间共同分析可能出现的并发症及预后的沟通,了解情况后加强患者病情的观察及落实各项护理措施，并适时与患儿家属进行沟通;当患者或家属提出各种问题或对医护人员和医院有某些意见时,要及时耐心细致地予以解释;对于花费较多的治疗、检查项目等,要事先说明，并做好沟通,取得患者及家属的理解与配合，同时加强各项质量控制工作，及时发现安全隐患，正确纠正和处理，以减少医疗纠纷。
3.3 护理指导
新生儿的塑形能力极强，在骨折愈合后由于生理需要，成角畸形凸侧过多的骨组织逐渐被吸收，凹侧补充产生的骨组织逐渐修复，骨骼形态基本恢复正常[5]。因此，新生儿骨折一般无需特殊处理，重在预防[4]。一旦确诊为骨折，应给予家属护理指导，告知产妇注意哺乳姿势及体位，产妇采用环抱式或健侧卧位，喂养时注意患儿的反应，患肢放置功能位置，适当外展。在沐浴时，注意托起患儿头、肩、臀部，洗完头部再擦身体。骨折初期不要进行新生儿游泳及抚触，同时加强皮肤护理，严防皮疹和臀红。产伤性骨折的发生多因难产和助产手法不当所致[5]，要降低其发生率，产前一定要仔细检查，了解孕妇的体形、产道、胎儿大小、胎位以及是否有合并症等情况，充分估计生产时可能遇到的各种困难和风险，还要掌握各种难产的助产手法，动作轻柔正确，是预防发生产伤性骨折的关键。
【参考文献】
1 陈百合，谢巾英，廖秀宜.最新儿科护理学.北京：人民军医出版社，2007:98.
2 龙锦心，段朝晖，严海燕，等.15例新生儿骨折的原因分析及护理.中国实用医药，2009，4(24)：198-190.
3 陈蔺，谭玮.新生儿产伤性骨折的早期诊断及防治探讨.实用临床医学，2007,8(11)：92-93.
4 喻敏.新生儿锁骨骨折14例临床分析.临床合理用药，2009,2(24):77-78.
5 孟爱菊.新生儿产伤性骨折的临床分析.河南预防医学杂志，2006,17(6)：375-376.