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【摘要】 目的 探讨分层次护士培训对降低气管插管患者意外拔管(UEE)的影响，明确护理措施。方法 回顾性分析2008年8月-2010年8月在ICU住院的气管插管的患者 311 例，按分层次培训前后分别作为对照组和观察组，比较UEE发生情况。结果 分层次护士培训对预防UEE发生有显著意义(P<0.01)，对防止UEE后再插管有意义(P<0.05)。结论 分层次护士培训对降低UEE发生率和UEE后再插管率均有明显效果。
【关键词】 分层次 气管插管;非计划性拔管
非计划性气管内拔管(UEE)是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医务人员操作不当所致拔管[1]。如果发现不及时或处理不当，有可能是造成患者致死的原因，因此，如何确保插管期间的安全，降低UEE的发生成为亟待解决的护理问题。本科2009年8月对护理人员进行有关UEE知识的分层次的培训，在随后的降低UEE的发生率上取得了较好的效果，现介绍如下。
1 对象
1.1 护理人力资源
本院ICU护理人员20名，年龄20～35岁，在ICU工作年限0～11年。其中轮转护士4名，专科工作5年以下护士8名，工作5～10年的6名，工作10年以上的2名，其中ICU专科护士4名。本科学历6人，大专学历14人。
1.2 临床资料
选取本院ICU 2008年8月-2010年8月在ICU住院的气管插管的患者 311 例，以类实验性方法将研究对象按分层次培训前后随机分为对照组和观察组，观察组148例，男83例，女65例;年龄5～81岁，平均年龄(54±6.78)岁，其中重度颅脑外伤61例，脑出血32例，呼吸衰竭20例，多发伤22例，MODS 10例，药物中毒3例。对照组163例，男105例，女58例;年龄2.5～77岁，平均(57±5.43)岁。其中重度颅脑外伤63例，脑出血34例，呼吸衰竭28例，多发伤30例，急性肾衰4例，药物中毒4例，所有患者插管时间≤7天，躁动和清醒不配合的患者均适当采取约束和使用镇静剂。两组患者在性别、年龄、疾病、插管时间和插管固定方式等方面均无明显差异(P>0.05)。
2 方法
2.1 分层次培训方案
在传统护士层级管理的基础上，推行新的连续性排班模式。重新调整护士岗位和职责，设立白班、晚班和夜班组长，并逐级下设高级责任护士和责任护士，责任组长由ICU专科护士担任，专科工作5～10年担任高级责任护士，低年资及轮转护士担任责任护士。重组和细化工作职责和流程，分层级使用护士，合理使用有限人力，使护理工作从护士单独履行转变为责任小组共同完成。
2.2 培训计划和培训目标的制定
根据每一层次护士的特点和能力制定详细的预防UEE的培训计划及目标。责任组长：在预防UEE方面注重培养临床护理研究型人才;高级责任护士：在预防UEE方面注重培养临床护理教育实践型人才;责任护士: 预防UEE方面注重培养临床实践操作型人才。
2.3 培训内容及职责
2.3.1 责任组长
要求查阅国内外文献有关UEE的最新护理进展，对科内护理人员进行系统的理论培训;对责任护士进行相关预防UEE的护理操作培训;正确评估患者，针对脱管隐患患者，及时对下级护士提出预防UEE技术性指导，同时与医生直接进行沟通，根据病人情况建议医生适当的使用镇静剂及适时脱机，拔管，减轻患者痛苦，注重医护团队合作。
2.3.2 高级责任护士
(1)理论方面：掌握UEE的概念及原因，UEE的预防及发生后如何正确处理。(2)实践方面：正确评估患者，针对患者病情采取适当的预防UEE措施。指导及检查下级护士预防UEE的措施是否到位。
2.3.3 责任护士
(1)理论方面：同高级责任护士。(2)实践方面：规范护理操作程序如护患沟通技巧，翻身，吸痰，搬运，有效的约束，导管的正确固定，人工气道的管理，发生UEE后的正确处理等。
2.4 培训方式
以授课的形式结合临床实际病例，并组织理论考核。实践考核结合各层次护士培训的重点采取相应的方法。
2.5 数据采集和统计学处理
记录两组患者中非计划性拔管发生的人次和由于非计划性拔管导致的重复插管人次，建立数据库，最后进行χ2检验。
3 结果
两组患者UEE人次和再插管人次的结果比较分别见表1、表2。表1 两组患者UEE人次比较表2 两组UEE中再插管人次比较
4 讨论
从表1和表2可知，在对护理人员实施分层次培训后，ICU气管插管患者UEE率明显下降，并且UEE后再插管率也有所下降，因此，对ICU护理人员进行UEE相关知识的分层次培训是预防UEE和防止再插管的有效方法。ICU护理有特殊性，岗前适应期较长，新手护士单独管理危重患者一般需3个月左右，到完全胜任ICU护理工作，熟练、准确地护理患者减少并发症发生则需更长时间。对理论知识的深刻理解也来源于较长时间的专科实践。不同阶段的护士对培训内容的需求既有共性，也有差异。所有阶段护士都予以UEE的认知培训，新手护士注重培养规范护理技术操作，合格护士注重培养有效的插管固定，适当的约束，各种沟通的技巧，UEE后的应急抢救预案，加强责任感;熟练护士注重评估技巧培训，以床旁授课形式，能熟练判断及掌握危险因子，指导下级护士采取有效预防措施，提高分析，应变能力;专家型护士注重科研及管理，教学等能力的培养。据全清霞、沈犁研究[2，3]，医护方面因素是造成患者UEE的一个重要原因：包括管路评估能力不足及固定方法不当;镇静、约束不当;医疗护理护理操作疏忽，动作不当;护理观察不到位;未能满足患者合适的需要等等。护士工作在危重患者的最前沿，因此必须加强护理人员对UEE的认知培训，评估技巧培训，护理对策培训。各班次实行小组长负责制，小组长由熟练护士或专家型护士担任，负责对病房人工气道病人护理的监督工作，指导合格护士及新手护士及时发现病人拔管倾向并加以防范。UEE的发生可能造成患者的窒息、气管损伤、再感染肺炎、再插管困难和延长住院天数等[4]，给医疗纠纷留下隐患，同时也增加了医护人员工作量，是临床护理安全管理的重要问题。UEE的发生率是衡量ICU护理质量的重要指标之一[5]。因此，作为护理管理者应加强对人员的管理与培训，使不同层面的人做不同的事，科学合理地使用ICU人力资源。
【参考文献】
1 陈爱萍，蔡虻.ICU患者非计划性拔管及相关性研究进展.中华护理杂志，2007，42(10)：934.
2 全清霞，林碎钗，林跃跃，等.气管插管患者意外拔管的原因分析和护理对策.解放军护理杂志，2006，18(05):60-61.
3 沈犁.气管插管患者非计划性拔管的研究进展.中华护理杂志，2006，41(1)：60-61.
4 杨亚平，商慧兰，周珏榕，等.重症监护病房患者非计划性拔管的研究进展.解放军护理杂志，2010，27(1A)：39-40.
5 潘夏蓁，林碎钗，陈细秀，等.持续质量改进在降低ICU非计划拔管中的应用.护理研究，2007，21(4b)：1015.