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【摘要】 目的总结32例膀胱全切+输尿管皮肤造口术患者的护理经验。方法术前综合评估患者，制定出有针对性的护理计划，预计造口位置，术后指导患者做好尿路造口护理，及时进行并发症观察和处理，帮助患者提高生存质量。结果经过有计划、个体性护理教育，患者和家属依从性良好，除2例需依赖医务人员更换造口袋外，其余均能掌握造口袋更换技术和日常护理;术后随访1～21个月，处理造口水肿8例，泌尿系感染7例，造口狭窄3例，肉芽肿2例，银痟皮炎1例均好转或痊愈。结论有计划、个体性护理教育达到了术后提高患者自我护理的能力，提高造口者的生存质量，促进其身心康复的目的。
【关键词】 膀胱癌;输尿管造口;护理
20世纪里，下尿路重建获得巨大的发展，从150年前第1例膀胱外翻患儿行尿流改道术报道起，尿液就通过各种方式引出体外[1]。输尿管皮肤造口适用于预期寿命短、有远处转移、姑息性膀胱全切、肠道疾患无法利用肠管进行尿流改道为治疗目的的膀胱癌患者[2]。术后需使用尿路造口袋收集尿液，患者面临皮肤受损和尿路感染等高风险问题;部分病例发生输尿管末端坏死、狭窄等并发症，导致造口萎缩、变短，致尿液收集困难，加重皮肤损伤，严重影响患者自尊和生活质量。让患者或家属熟练掌握造口护理方法，减少造口并发症非常关键[3]。本科自2010年7月—2012年4月对32例膀胱癌行膀胱全切+输尿管皮肤造口术的患者进行有计划、循序渐进的个体化造口护理指导和康复教育，取得良好效果。现将护理经验报告如下。
1临床资料
本组32例，男20例，女12例;年龄54～83岁。术前行膀胱镜+活检诊断为膀胱癌，临床分期T3a~T4b期。患者均行膀胱全切+输尿管皮肤造口术，手术成功，围手术期有目的、有计划性的个体化造口全程护理指导，出院时除2例由于儿女不在身边，需完全依赖医务人员更换造口袋外，其余患者或家属均能掌握造口袋更换技术和日常护理。术后随访1~21个月，因膀胱癌淋巴转移死亡3例外，经随诊发现泌尿系感染7例，造口水肿8例，造口狭窄3例，肉芽肿2例，造口狭窄1例，银痟皮炎1例等造口并发症，积极处理后均好转或痊愈。
2术前评估
据报道，有目的、有计划的造口手术也有两百多年历史，但无论造口手术技巧如何改进，造口术后并发症的发生率仍居高不下，护理好造口袋对患者生存质量尤为重要[4]。因此，术前必须综合评估患者的情况，以便能更好地制定出个体化的护理计划。
2.1生活自理能力生活自理能力强者，希望自己能尽快掌握造口护理方法，减少对他人的麻烦，术后能很快学会自我护理。生活自理能力差者，依赖性比较强，往往需要有人日后帮助护理造口。本组17例能自行护理造口，2例需完全依赖医务人员更换造口袋。
2.2视力患者视力好坏影响造口袋的更换和观察。对视力差者，事先需家人准备若干个裁剪好的底板，底板内圈可稍剪大。本组白内障、青光眼、角膜炎各1例，由于视力障碍教会其家属护理造口。
2.3家庭患者生活不能自理、视力障碍、手功能障碍、过度肥胖等，术前应确定一名家庭成员为其造口护理的支持者，负责术后的造口护理。他们对患者而言是一个重要的资源，对患者造口术后能否适应并重拾生活的信心将起决定性作用。本组中13例患者在围手术期和出院后日常的造口护理均由其配偶或子女帮助。
3造口定位
(1)术前定位是预防造口并发症的重要环节，使造口者术后易于护理，提高造口者的生活质量[5]。预计腹部造口区域为脐向左、右髂前上棘联线的内上1/3的腹直肌上。定位时应选择正常平整的皮肤，尽量避开凹陷、瘢痕、皱褶、骨性突起等位置;患者取不同体位均能见到造口;特殊体型如大腹便便者，膨隆的腹部易挡住患者的视线，定位时造口位置应在最膨隆处，便于自我护理。同时，避免造口位置与手术切口距离太近而影响手术切口的愈合，或导致造口袋的粘贴困难。但实际造口位置需要根据疾病、手术方式和个体差异而定[6]。(2)由于输尿管皮肤造口术主要用于进展期膀胱癌患者的姑息治疗。皮肤造口狭窄是最重要的并发症[7]。在做输出道时，造口至少需要高出皮肤1~2cm，可以减低造口旁并发症的风险，使造口装置粘附良好，从而减少漏尿现象。
4尿路造口护理指导
(1)更换造口袋最好选择在清晨未进食以前，避免换袋过程中尿液流出过多而影响造口底盘的粘贴及稳固性。(2)造口袋内尿液达1/3～1/2需及时排放， 睡觉时床边连接集尿袋，防止尿液过满致逆流影响肾功能，也影响造口底盘的稳固性。(3)用柔软小毛巾或纱布蘸1:1白醋生理盐水或白醋温开水清洗造口周围皮肤及造口，去除尿酸结晶，抹洗顺序从外向内。禁用消毒剂或强碱性肥皂清洗。(4)操作时用棉签或餐巾纸揉成小团置于造口上，换袋动作要快，可两人同时操作，避免粘贴时尿液流出影响造口底盘的粘性。(5)底盘粘贴后用吹风机时间应在5~10s，加强底盘粘贴，但温度过高或时间过长会引起底盘粘胶干裂，反而降低粘贴效果。(6)指导患者观察尿液颜色、量、性状、气味;观察造口及造口周围皮肤的颜色、完整性等情况。(7)尿路造口袋更换时间为1周，如有渗漏应随时更换。
5并发症的观察和处理
5.1泌尿系感染输尿管皮肤造口没有抗逆流机制，易发生感染，本组7例分别在术后7~124天出现尿液混浊，尿量减少，恶臭味，患侧腰胀痛，低热，食欲不振，恶心呕吐等现象。措施：使用防逆流装置的尿路造口袋，防止尿液渗漏引起造口周围皮肤糜烂，口服维生素C泡腾片2~3g/d，因维生素C属于水溶性维生素，配合多饮水，每天饮水量2000ml以上，多食新鲜蔬菜水果，即可把体内多余的维生素C由尿液排出;多进食酸性食物如鱼类、肉类、核桃、花生等;少进食碱性食物如菠菜、绿豆芽、杏仁、芥菜等，提高尿液的酸性浓度，对泌尿系感染有帮助;观察尿液的变化。其中2例严重感染者使用抗生素治疗3～5天后痊愈;1例造口周围皮肤糜烂、少许出血，给透明水胶体保护，1周后愈合。
5.2造口水肿本组8例术后由于低蛋白血症或腹壁没有按层次缝合等因素，在术后5~17天出现造口水肿。措施：避免腹带、紧身衣裤摩擦或压迫造口，影响造口局部血液循环;使用两件式造口袋，裁剪造口比测量造口大2~3mm;用3%氯化钠溶液湿敷3次/d，每次10min，湿敷3~8次后水肿消除。未发生造口狭窄或缺血坏死。
5.3肉芽肿本组1例患者术后15天出现黏膜与皮肤交界处肉芽肿，考虑缝线刺激的排异反应,撤除造口周围缝线后好转。1例术后半年出现肉芽肿，考虑造口底板内圈剪裁过小造成，指导患者度量造口底板圈稍大，避免底板摩擦造口边缘，方法改进后肉芽肿逐渐消失。
5.4造口狭窄与术后输尿管末段管壁坏死、感染等因素有关;或输尿管支架管管径太大，压迫输尿管致缺血造成狭窄有关。本组1例出现输尿管口狭窄引起尿漏，导致尿磷酸盐结晶侵蚀皮肤引起皮肤轻度糜烂，底板粘贴易脱落，收集尿液困难。处理：使用凸面底板，每次更换造口底板前用1:1白醋清洗造口及周围皮肤，严重时用白醋湿敷，再用清水洗净;使用护肤粉和防漏膏进行皮肤保护;手术切除狭窄段再与皮缘缝合，并留置输尿管支架管，6个月后，瘢痕组织软化，拔出支架管未发生造口狭窄。
5.5银痟皮炎自身免疫性疾病，造口周围皮肤表面出现白色鳞屑，剥落处有轻微出血，使造口袋粘贴困难。本组1例患者术后3个月造口周围皮肤出现红斑、湿疹、脱屑，自觉皮肤瘙痒、烧灼感，严重影响睡眠。处理：询问病史，红斑、破溃处用护肤粉和不含酒精成分的防漏膏保护，在红斑、湿疹、脱屑的造口周围皮肤涂类固醇药物(艾罗松)软膏，同时口服抗组胺药物缓解瘙痒症状，1周后症状明显缓解，告知患者需要长期坚持涂类固醇药物。随访21个月造口周围皮肤保持正常。
6康复指导
由于手术改变了正常的排尿途径，术后不能随意控制尿液的排出;腹壁造口的存在造成身体形象改变，需终生佩戴集尿袋，破坏了原有的生活习惯，对患者的生活方式、自我形象、情绪控制、人际关系、性能力及婚姻有一定和长远的负面影响，而在医院接受治疗护理的时间短暂，康复过程是一个持续的适应过程，绝大部分护理和康复是要回到家里或社会中去实践。因此为患者和家属提供一个良好的康复咨询条件，使他们像正常人一样愉快的生活、娱乐、旅游和工作，同样享受人生快乐，显然具有极为重要的意义[8]。
6.1正确积极面对造口让患者认识到造口手术仅将排尿的出口由原来尿道移到下腹部，对肾功能没有很大的影响，只要学会如何护理造口，如何使用造口用品，保持乐观态度，造口存在的不便将会降低到最小程度。
6.2日常生活指导
6.2.1淋浴一般来说，只要造口处皮肤愈合就能享受洗澡的乐趣，淋浴选择在更换造口袋之前进行，在底盘与皮肤的接触处封上一层防水胶带即可安心淋浴;使用中性沐浴液，注意避免沐浴液残留在造口周围皮肤而影响造口底盘粘贴的稳固性;洗净后擦干，换上新底盘即可。总之，只要方法正确，沐浴既保证个人卫生，促进全身血液循环和机体的恢复，又不会影响造口袋的使用寿命。本组患者身体康复之后均能自行或家属帮助进行淋浴。
6.2.2性生活指导患者的康复具有多元性，性生活代表了生活的理想、信心、自我价值体现，本组9例男性患者术后发生勃起功能障碍，且对自身形象的突然改变尚不能完全适应，对造口护理不太熟悉。因此产生忧郁、 悲观、暴躁等情绪变化，此时患者的心理状态是敏感而十分脆弱的，如果缺乏社会、亲友和配偶的理解、关怀和鼓励，心理负担会不断加重，最后可能导致心理性性功能障碍。因此，鼓励指导他们恢复正常的性生活，检查造口袋是否密闭，有无渗漏，并排出袋内尿液，或使用迷你造口袋，或选择不透明的肉色造口袋;同时选择合适的体位，避免造口受压，相信通过夫妻双方的努力，消除顾虑及恐惧，逐渐恢复正常的性生活是完全能达到的。
6.2.3工作指导泌尿造口不是疾病，不会影响患者的工作。当体力完全复原，便可以恢复以前的工作，使用造口腰带，但应避免重体力劳动等。7讨论输尿管皮肤造口术是膀胱癌患者的姑息治疗，术前正确的综合评估，和患者一起预计造口位置，对于患者术后良好的心理适应非常重要。造口术后进行个体化护理干预，让患者或家属掌握造口袋更换技术和日常护理，帮助患者解决疑难问题，减轻和消除并发症以及康复指导对促进其身心康复有着积极的作用。
【参考文献】
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