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【关键词】 实习护生;核心能力;因素;控制
临床实习是护生在临床工作中运用专业知识、技能、发展专业能力和培养专业态度的机会[1]，也是护生从理论走向实践、实现知识向能力转化的过程。如何提升护生的核心能力，为护生踏入临床一线的工作提升临床实践能力及综合素质水平打下坚实的基础，也是摆在每位临床带教老师的严肃话题。护士的核心能力主要包括评判性思维能力、沟通与合作能力、临床决策能力、实际操作能力[2]。因此每个教学医院都十分重视临床实习带教工作。5年来，本科通过对175名临床护生进行针对性的核心能力培养，使护士踏入临床的见习工作期缩短，且护士观察病情及分析问题的能力大大提升，护士的工作自信心增加，医生及病人的满意度大大提高。
1影响护理实习生核心能力的因素
1.1评判性思维综合能力不足评判性思维也称为批判性思维，是要求个体能动地、全面地分析事物各方面的因素,并在分析过程中不断地反思自己或他人的思维,以期达到对事物的一种正确的理解或做出合理的决定[3]。评判性思维能力对护生的工作能力具有重要影响。临床实习生刚从学校踏入临床一线，长期受我国教育体制的影响及在课堂上较少接触该方面的知识，在思维上习惯被动接受知识，不愿主动寻找原因及处理问题，易形成自己的习惯性思维，缺乏对临床护理工作的兴趣，发生突发事件时缺乏判断分析问题的能力。
1.2沟通与合作能力缺乏长期以来，我国护理教育只重视护生专业素质而忽视人文素质的培养，使护生的人际沟通能力现状不容乐观[4]。而在临床护理工作中，护士需用70 %的时间与他人沟通，包括与患者及其家属、医生、其他护士的沟通[5]。有文献报道，医院的护患投诉及纠纷大部分是由于沟通不良或沟通障碍所造成的[6]。沟通能力是护士基本素质必备之宝。由于实习护生刚踏入医院，胆小拘束，缺乏自信，沟通意识不强，沟通技巧缺乏，常常不能主动与患者及家属进行沟通交流。护生在学校的前期专业知识学习通常都是以个人的形式参与，制定个人奋斗目标，且在考核考评时也是以个人的名义参与，导致团队意向性合作意识薄弱。在实习过程中由于受带教老师理念的影响，临床工作中表现出依耐性突出，不愿主动参与一些临床事务，不能正确理会老师的真正意图，不能与老师形成共同的学习目标，与老师的配合显得有些不足，工作中很被动吃力，且收获不多，容易引发病人及其他护士的不满意。
1.3临床决策能力缺乏临床决策能力由于受临床护理工作的特殊性，使其成为影响护理质量的主要因素。而临床决策能力又受诸多因素影响，如：环境因素、个人因素、情绪因素等限制[7]。病房环境对护生来讲是一个全新的视野，护生在课堂上接触的情景与真正临床工作环境有不可变数的因素，当面对工作中错综复杂的情况时，往往不知所措。再加上临床工作中病人出现病情变化没有固定时间段，往往是突发的，这就要求护士在短时间内做出决定，而恰好这是护生在课堂上没遇到过的场景。护生的理论知识在一定程度上会影响着临床决策能力，因为护理的诸多措施都要依赖前者的支撑，如：治疗处置、护理记录、病情观察、抢救配合、健康教育等方面。护士每天会面对不同文化层次及相同遭遇的病人，病人的抱怨有时会影响护士的心情，而护士的心情就直接影响到临床决策能力的准确性及全面性。
1.4动手操作能力不够临床操作能力是所有护士必备的能力之一。护生在校学习阶段，由于课程设置的目的及教学环境的限制，大部分操作次数有限，只注重流程，忽略其有效性及成功率。其次由于教学模拟环境比较单纯，护生在操作时不宜受外界干扰，而在临床实习过程中，护生的任意操作都是在病人、家属、带教老师的监督下进行，无形中增加了护生的心理压力，影响操作的水平，导致操作的结果存在太多不可预料的后果。
2控制影响护生核心能力的干预措施
2.1培养护生的评判性思维综合能力评判性思维能力是临床决策和解决问题的思维基础,也是护理职业能力的重要组成部分,是护理人员为患者提供安全、有效护理的保证[8] 。它贯穿于临床工作的每个环节，也是直接决定着护理质量的好坏。首先在病情观察方面，带教老师先采用床旁示范教学，从病情观察的要点入手，罗列出优先的观察项目，逐一分解该项目里需重点关注的事项，分析各个观察项目之间是否有相关联的因素，进行汇总后决定实施方案再执行措施。如下肢深静脉血栓的产妇，在留置导管溶栓治疗期间，出现了发热、头痛、头晕，患者及家属都直接考虑为感冒或产后的发热所致，自服感冒退烧药后体温下降，仍有轻度头痛头晕。护士巡视病房时就简单询问患者有何不适，嘱其注意保暖，多喝水，卧床休息即可，如病人的症状缓解不明显，护士是否考虑过在溶栓治疗期间，病人整个血液系统都处于低凝状态，是否有脑出血的可能，这就与护士在思维方式上有很大的关系，只需要护士在病情观察时观察瞳孔大小和反射、肢体活动的情况，就可初步排除是否有脑出血，随即进行相关的检查即可确诊治疗，为治疗赢得了时间。这就要求老师在临床实习带教中，对于病情观察这方面，首先要求学生共同参与思考，鼓励学生多提问，老师从不同侧面引导，有意识地培养其分析问题的能力;其次在罗列问题时，要学会从疾病及病人入手，全面剖析存在的问题，筛选出哪些问题直接影响到病人的生命安全，再根据影响程度的大小决定首要解决的问题，直接对病人针对性有重点的护理，确保护理安全。
2.2强化护生的沟通与合作能力临床护理工作中的沟通包括医护沟通及护患沟通两方面。医护沟通不畅为造成患者医疗伤害的主要原因[9]，而护患沟通不畅往往会导致护患关系紧张及医疗纠纷或投诉。有资料显示，有80 %的医疗纠纷是因为缺乏良好的护患沟通造成的[10]。为了强化护生的沟通能力，护士长在带教老师资格认定时需强化其角色，特别是在语言沟通及专业知识表达方面;其次为带教老师的工作能力;最后为带教老师的教学热情及教学实践活动。带教老师在整个实习过程中对学生的职业生涯起到潜移默化和引导的作用(见表1)。因此，在实习带教过程中，护士长要定期对带教老师的各种能力进行督导，每轮实习结束时由护生对带教老师进行量化评分，护士长通过护生的考评成绩对带教老师进行量化评分，每学年实习结束后进行带教老师排名，实行带教老师带教资格优化制度。同时利用教学本身的特点对带教老师也起到教学相长的目的。临床工作中，护士长积极倡导学习氛围，让护生较快融入到科室的工作圈里，把晨交班回答问题的机会多给予护生，让她们在简短的1min学习过程中建立自信心，从而大胆地与患者及医生交流。其次，科室要根据专科特点及患者的共性特点进行有关疑难沟通场景训练，如：股动脉(静脉)穿刺点出现血肿、股动脉(静脉)留置导管阻塞或滑脱;输液外渗外漏;反复静脉(动脉)穿刺;病人对医疗护理行为、收费清单不理解;患者发生跌倒坠床;患者对医务人员的服务态度投诉等。科室根据以上场景，制定出系列沟通范本，让护生和带教老师扮演不同的角色，供在教学及实践工作中应用，遇到特殊的沟通案例，可采用集体先讨论后公示答案，可增加护生记忆。最后带教老师在带教过程中，要鼓励护生积极参与各种形式的交接班，交接班除了涉及护护、护患之间的沟通以外，还会还涉及到医护之间的沟通，无形中就锻炼了护生的沟通交流能力。根据中国医院协会患者安全十大目标要求，即“严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱”[11]，不难看出医护之间的有效沟通会对患者产生重要的影响。有研究表明，安全高效的医疗质量与医疗团队成员间完整的沟通与团队合作有直接关系[9]。从本科近5年来发生的医疗不良事件和纠纷投诉中，有55%与医护沟通不畅有关(该数据来源于科室质量分析报告)。临床护士由于工作繁忙，给医生汇报病情时缺乏思考，不能将所有信息完整地报告给医生。如护士为患者测量血压后，报告医生血压低，医生告知护士该病人本身基础血压低且合并有贫血，暂不处理，但护士并没有把病人四肢温度低、表情淡漠、自诉口干、心慌等症状告知医生，影响了医生及时准确地对病情作出判断，从而在一定程度上耽误了治疗。所以医护沟通一定要信息对等和双向性，这样才能组建起一支高效安全的医疗团队，“三分治疗，七分护理”这是对医护团结协作的最好诠释。在临床实习带教过程中，老师在工作中要有效与医生沟通，同时给护生起到示范教学作用。每轮实习结束时，护士长公开征求每位护生的意见，特别强调在实习过程中，她们所遇到的沟通障碍，大家讨论后护士长总结并提出应对措施，利于护生下阶段实习得更加顺利。
2.3加强临床决策能力的培养 临床护理决策能力是护士临床综合技能的重要组成部分,也是保证提供高质量护理服务的关键所在[7]。由于临床护理工作的特殊性，临床上呈现出纷繁复杂，突发事件多，环境干扰大，需要护士在第一时间做出判断处理，这就需要决策能力。决策的正确与否和理论知识与技能储备有一定关系[3]。临床护理工作需要理论与实践相结合，在给不同的患者做各种处置时，就需要护士做出不同的决策。在临床实习带教过程中，带教老师首先要强调临床决策能力在护理活动中的重要性，让护生在思想上高度重视。主动参与患者的疾病管理;其次，让护生逐步适应学会护理程序来指导患者的护理活动，老师进行点评分析;最后鼓励护生积极参与医疗护理查房，深入临床一线，丰富自己的理论知识和减少与患者的沟通障碍。护士长在平时的教学督导中，尽量使用开放性提问及床旁教学查房，训练护生的临床决策能力。鼓励护生在平时的工作中多与老师讨论一些典型的病例，积极发表自己的想法，同时做好记录，也可锻炼自己的思维，提高自己的临床决策能力。表1带教老师对护生职业的影响情况
2.4加强动手操作能力训练护理活动的治疗处置与抢救离不开技术操作，而技术操作的绝大部分项目须经过动手体验，增加感性认识，才能最大限度完成该项操作，让病人对护理活动满意。护生在校的操作训练只注重流程，对病人的人文关怀及沟通效果只有在患者身上才能体现出效果。如：留置导尿，首先要告知病人如何配合插管，操作中怎样插管疼痛会减轻，插管后注意事项告知，插管后无尿液引流出来的原因等等，这些现象都只有在临床实际操作中才会遇到。因此，在临床实习带教过程中，带教老师要尽量多创造护生动手的机会，同时做好病人配合教学的知情同意权;护生入科后指定专人给护生示范临床常见的15项操作，统一标准，便于带教老师指导，在指导护生操作过程中，注意操作原则及细节指点，护生的每次操作尽量做到都点评;护生的任何操作需在带教老师的陪同下进行，严格执行放手不放眼制度，特别是在实习中后期，由于护生的很多操作较熟练，再加上带教老师的敏锐性不高，很容易诱发护理不良事件。
3结果
不同类别人员对见习期护士满意度评价见表2。表2不同类别人员对见习期护士满意度评价
4小结
综上所述，临床护士的综合能力受多个因素的影响。通过有意识地从思维方式、临床决策能力、沟通合作能力等方面进行针对性培养，使护生在进入护士阶段的工作难度系数明显降低，自我的综合素质提升较快，病人、医生、护士对其工作的认同度增加(见表2)，护士的工作热情高涨，自信心倍增，缩短了单独上班的工作准备期，使整个护理团队的工作效率提高，同时也为病人提供高质量安全的护理服务。
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4龙霖.护患沟通技术实验教学项目的创建与实践.护理学杂志,2011,1 (26)： 47-49.
5冷晓红.人际沟通.北京:人民卫生出版社, 2006:4.
6张红霞.人际沟通实验教学方法探讨.现代医药卫生, 2010,26 (4) :639.
7王庆梅.护理专业本科实习学生临床决策能力的现状调查.护理管理杂志,2009,9(7)：22-24.
8彭向阳.评判性思维在护理临床工作中的运用与实践.中外医疗,2011,1： 185.
9徐双燕.标准化沟通方式在医护间沟通中的应用.中华护理杂志,2012,47(1 )：48-49.
10郝春艳.护患沟通情景训练在护士岗前培训中的应用.护理学杂志(外科版),2011, 26(16)：4-5.
11中国医院协会. 实施患者安全目标指南.北京：科学出版社，2009：31-33.