点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨确保达芬奇机器人辅助下各类手术的顺利进行，提高手术质量，延长设备、器械使用寿命的方法。方法 总结本院2010年3月至2011年12月开展61例达芬奇机器人辅助下各类手术的使用情况，设立达芬奇手术机器人专科组，制订管理、操作、保养制度，改进管理中存在的问题，提高达芬奇手术机器人器械仪器的管理质量。结果 61例在达芬奇手术机器人辅助下进行的各类手术，无一例手术因器械仪器故障、使用不当而影响手术的顺利进行。 结论 通过对达芬奇手术机器人物品、器械、仪器合理有效的管理，避免了管理中的疏漏，提高了手术的成功率。
【关键词】 达芬奇手术机器人;护理管理;手术室
近年来，随着医学科技技术的飞速发展，诞生了一种拥有着世上最灵巧的手腕，能在狭小的空间内完成腔镜外科医生不可能完成的任务，它就是达芬奇机器人手术器械控制系统。该系统有三个部分组成：(1)手术医师的操作主控台;(2)机械臂、摄像臂和手术器械组成的移动平台;(3)三维成像视频影像平台。达芬奇机器人手术器械控制系统除继承了腹腔镜手术微创的优点外，其优越性表现实施手术时外科医生不与患者直接接触，通过三维视觉系统和动作定标系统操作控制，仿真手腕器械有7个自由度，滤除了人手的自然颤动，比人手更稳定、灵活、准确[1]。在达芬奇机器人手术系统实施手术过程中, 手术医师对设备器械的依赖较大, 手术中使用的设备器械也多于普通腹腔镜手术。若在手术中设备器械出现失灵、故障, 将直接影响到医疗安全和手术效果, 这就要求对设备器械做好管理工作。
1 临床资料
2010年3月-2011年12月，本院采用达芬奇内窥镜手术器械控制系统行手术共61例，其中普外科21例，泌尿科30例，妇产科9例，胸外科1例。男性38例，女性23例，年龄23~76岁，平均年龄57岁。
2 结果
平均出血量为178ml，平均手术时间为70~80min，手术室内术前准备平均时间为25~30min。61例手术无因设备故障而暂停手术，无因准备不充分而延长手术时间，无因配合不当而转为开放手术。
3 讨论
3.1 达芬奇内镜手术系统的管理制度
3.1.1 建立使用档案
在领取设备与器械时，由手术室护士长、设备科、使用科室主任共同清点，将领取的设备、器械的名称、型号、数量逐一登记建档并记录[2]。对达芬奇内镜手术系统设备、器械使用后登记，可有效地防止遗失，根据档案可对损坏的器械给予及时补充，可为增添仪器、器械提供依据。及时检查、损坏维修，责任到人，有效提高配合手术的主动性、准确性与默契性。
3.1.2 成立达芬奇内镜手术系统专科组
在手术室护士长的领导下，设立达芬奇内镜手术系统专科小组，小组成员是达芬奇机器人手术团队中的一员，要求具有团队协作精神。选派达芬奇内镜手术系统专科护士出去学习，不仅对达芬奇机器人系统有全面深入的了解，而且还要了解达芬奇内镜手术系统设备和器械的操作步骤、使用方法，增强小组人员对器械仪器的科学管理意识。这样能提高操作技能，减少由于操作不当引起的故障及仪器损坏，做到忙而不乱，有条不紊，防止中途出错。对于系统发生的报警或碰撞等事件，应及时的与医生进行交流，排除状况。定期请专业工程师对系统进行保养和维护，这样才能保障手术顺利进行。专职护理人员还需要不断加强新仪器、新设备的学习，了解仪器、器械的安全性能，准确掌握新知识，在工作中不断地培养独立处理术中意外情况的能力，不断地总结工作经验、教训，才能更好地配合医生开展新技术[8]。
3.1.3 保管定位
为方便使用又便于管理，设立专门达芬奇内镜系统手术间，面积在>50m2~60m2内。达芬奇内镜系统仪器价格昂贵、精密，术毕定位保管，加罩防尘，尽量减少搬动，以免造成损坏。达芬奇机器人手术系统由手术医师的操作主控台;机械臂、摄像臂和手术器械组成的移动平台;三维成像视频影像平台三大系统构成。系统摆放位置将影响手术者的操作，因此手术前应按手术要求准备好术中所需的各种仪器设备和物品，正确摆放位置，以便于手术操作及满足手术医生的视野为原则，按手术部位的不同放置于相应的位置。手术过程中外科手术控制台应放置在无菌区域以外，便于主刀医生能观察到手术区域。根据手术需要操作臂可停放在一个指定的区域，此区域既不会轻易接触到非无菌物体，也不会妨碍交通，又可以准确方便的移入手术无菌区域。摄像平车根据手术的要求放置手术床的右或左侧，应该足够靠近操作臂。三台仪器安置妥当后将车轮上锁,以免手术过程中滑行移动而影响手术，如术中需要移动时操作应轻柔，避免猛推猛拉。达芬奇机器人手术系统尽量固定于专室存放，以免设备器械由于搬运而造成电子元件损害。手术过程中应严格控制手术室内的人员，避免人员碰撞机器人或污染无菌装置，影响手术进行。
3.2 达芬奇内镜系统设备与器械的使用与保养制度
3.2.1 仪器的正确使用与保养
3.2.1.1 电缆管理
达芬奇系统配有三条主电缆,分别传输视频信号、音频信号、数据，三条电缆均需要在系统连接好以后再通电，反之断电后再撤下电缆。在连接电缆时，应将电缆连接器上的红点与匹配插座上的红点对齐，注意电缆末端与插座完全合拢而无缝隙。正确连接后，电缆应使用包布包裹加以保护，防止踩踏损坏，术中注意检查，确保手术顺利进行。撤下电缆后，电缆末端应及时安装上金属保护帽。手术结束后用不起毛的软湿布擦拭并理顺光缆并分别固定妥当，严禁锐角弯曲。
3.2.1.2 光源管理
冷光源系统是达芬奇机器人手术系统中不可缺少的设备之一, 光源的强弱对手术操作有明显的影响, 包括冷光源机和冷光源线。冷光源的工作时间是有限的,因此光源亮度要适中, 要尽量避免无效工作时间，延长其使用寿命在使用过程中不要即开即关电源，如中途断电，最好等待1～3min再开启电源，关机前要将亮度调回到最低;开机时，应从最低起调，以保护和延长灯泡的寿命。工作中的冷光源机应单独一层放置,便于通风散热, 光缆线应轻拿轻放, 钝角盘旋, 严禁锐角折叠。
3.2.1.3 摄像系统管理
清晰的视野是顺利开展达芬奇机器人手术的前提。为避免达芬奇机器人手术系统专用内窥镜表面起雾或在使用中被血液等污染镜头而影响观察，在内窥镜在进入体腔前先在70℃～80℃的无菌生理盐水中预热，如在手术中不小心将血迹溅入内窥镜尖部，可同时放在此水中进行手术台上应急的清洗[3]。开启光源后的内窥镜尖部温度可能会超过41℃，应注意光源会对皮肤、组织、衣物、用物产生灼伤和损坏，尽可能的关闭光源或远离周围物体。影像系统连接摄像头导线时，应先对好插孔位置，插入时听到轻轻的喀嚓声后向后轻轻拔动，拔不出来表示连接完好。摄像头应小心轻拿轻放，特别要注意摄像头末端的线缆不可打结，切勿将此处造成90度或小于90度的折叠;不要采用手提线缆方式来拿摄像机头等，这些操作都会对打折处的线缆产生巨大的压力，容易损伤摄像机头，从而减短使用寿命。摄像头禁止擦伤或坠落损坏而造成图像不清。监视器应预先调节好其色彩、亮度和对比度，以达到图像清晰，便于手术操作。手术后内窥镜、摄像头、冷光源等用不起毛的软湿布擦拭、晾干，单独保存勿碰撞、剧烈震动，存放时不可折叠及过度弯曲，应无角度盘旋。
3.2.1.4 患者平车管理
患者平车是达芬奇手术系统的操作部件，其主要功能是为仪器臂和摄像机臂提供支撑，在整个手术中起着重要作用。仪器臂和摄像机臂在手术中需保持无菌，故在术前由洗手护士和巡回护士互相配合用达芬奇手术系统专用无菌遮布遮盖支臂，这些遮布均保存在原始密封无菌包装中，手术进行前，确认能够充分遮盖，以便应对系统设置工程中发生意外污染情况。遮盖顺序依次从左到右或从右到左。器械和摄像机臂状态的显示是在每个器械支臂插入轴顶部，LED闪烁的颜色不同，提示的问题也不同。白色闪烁时提示更换器械;蓝色灯亮起提示医生控制器就绪，器械已经入指定区域;绿色灯亮提示使用新的器械并下载信息;黄色灯亮提示支臂出现意外运动;红色灯亮提示出现故障。手术结束后，因将外展的器械和摄像机臂妥善收拢，尽可能移近患者手平架，确保器械臂不会碰撞。
3.2.1.5 操作主控台管理
手术医生主控台是达芬奇手术系统的控制中心，由主控制器、立体观察器、左右侧面板、脚踏开关5个部分组成。外科医生坐在无菌区域外面，通过立体观察器来结合手或脚来控制器械和1个三维内镜。立体观察器由一对红外头部传感器确定系统是否正在使用，为确保病人的安全，患者平车操作员对支臂的任何移动或操作，一定要在手术医生控制台操作员头部离开立体观察器传感器后方可操作。所以我们应在手术中更换器械时及时的提醒手术医生，避免对患者造成严重的影响。
3.2.2 器械的正确使用与保养
3.2.2.1 Endo Wrist 仿真机械手
此手是世上最灵巧的手，每个关节活动度均>90°，可作垂直轴360°和水平轴270°旋转，在行深部操作时，机械手与人手相比具有动作灵活，体积小巧等优势。机械臂具有计算机辅助位置记忆功能，更换器械后机械臂可迅速精确回复至更换前位置，具有“即插即用、无缝连接”的特点[4]。Endo Wrist 手术器械有一定的使用寿命(一般为10次)，每当Endo Wrist 手术器械通过无菌适配器与机械臂连接认可后，即会减一次寿命。如果已安装并被识别的器械未使用，那还是会被减掉一次寿命，所以在使用前一定要认真考虑。
3.2.2.2 严格执行操作常规科学、合理地清洗、灭菌、保养、维护和使用，避免了医源性感染的发生
(1) 注意保护内窥镜,镜面用专用擦镜纸或丝绸布擦拭,使用后套保护帽,放回专用盒内,固定位置放置,避免碰撞或磨损镜面致镜片模糊不清,影响清晰度。(2)器械使用应轻拿轻放,用后及时收回,切忌随意置于手术野周围,以免摔落造成损坏而延误手术进行。(3)手术器械做到可拆卸单位最小化，拆卸下来的零部件小心保管，防止丢失;然后用流动水彻底清洗，除去血液、黏液等残留物后放入加有多酶溶液的超声波器械清洗机内清洗10 min ,以彻底消除关节缝隙,管道内壁以及器械表面的蛋白质、脂肪、血液等有机物;管腔用高压水枪彻底冲洗，外壁用软毛刷，纱布进行清洗并注意功能端的保护。最后用冲气枪接氧气或压缩空气吹干器械,在器械的关节、轴节、钳端等部位涂上专用润滑剂,以保持开关部位的灵活性及防锈。如果长期清洗不当，腔道内可形成生物膜，不仅导致灭菌失败，还会堵塞管腔造成器械损坏;而严格执行清洗、灭菌操作规范，则可以最大限度地延长腔镜器械的无故障使用时间，减少不必要的维修支出，充分发挥器械的功能，取得良好的经济效益，还可有效地避免医源性交叉感染，极大地提高了手术的安全性。
3.2.2.3 我们目前使用的是专用腔镜低温等离子灭菌器，对达芬奇手术机器人专用内窥镜和冷光源、腔镜辅助器械进行灭菌处理
使用前将器械放在灭菌器内，用专用的灭菌剂按灭菌操作程序进行灭菌，整个过程只需40min，具有快速、灭菌彻底等优点。Endo Wrist 手术器械则由高压灭菌塑封消毒，固定存放[6]。
4 小结
达芬奇内镜手术系统与胸腹腔镜手术不同，手术时外科医生不与患者直接接触，通过三维视觉系统和动作定标系统操作控制。因此，更多地依赖于设备和手术器械，设备、器械的优劣直接影响到手术的质量，而设备、器械的维护与管理亦也直接影响到手术的顺利、成功与否[7]。精密贵重的达芬奇内镜手术系统仪器和器械由于价格昂贵，做工精细。极易损坏或丢失。怎样使仪器能长期在手术中发挥应有的作用，并把损耗程度降至最低水平。这与手术室对仪器设备的管理密切相关。因此，制订一套科学、系统、有效的管理制度，能保证达芬奇内镜手术系统设备、器械在工作中正常运转，确保手术的顺利进行。(1)建立设备、器械使用档案，可有效地防止遗失，根据档案可对损坏的器械给予及时补充，可为增添仪器、器械提供依据。(2)设立达芬奇内镜手术系统专科小组，选派达芬奇内镜手术系统专科护士出去学习，了解熟悉达芬奇手术系统的性能并严格按照操作规程，减少因操作不熟练而造成的损害，并在工作中不断地培养独立处理术中意外情况的能力，不断地总结工作经验、教训，减少由于操作不当引起的故障及仪器损坏，增强小组人员对器械仪器进行科学管理的意识，才能更好地配合医生开展新技术[8]。(3)达芬奇内镜手术系统设备贵重、精密，极易损坏，要求专职护士术前认真检查、测试各仪器的性能，保证其正常运转，减少耗损，延长其使用寿命，在工作中处于良好的状态，提高了手术质量，保证了患者的安全，避免延误手术时间。(4)对达芬奇内镜手术系统设备、器械用后登记、及时检查、损坏维修，责任到人，使每名护士的目标、职责和分工明确，有效提高其配合手术的主动性、准确性与默契性。(5)严格执行操作常规科学、合理地清洗、灭菌、保养、维护和使用，避免了医源性感染的发生。如果长期清洗不当，腔道内可形成生物膜，不仅导致灭菌失败，还会堵塞管腔造成器械损坏;而严格执行清洗、灭菌操作规范，则可以最大限度地延长腔镜器械的无故障使用时间，减少不必要的维修支出，充分发挥器械的功能，取得良好的经济效益，还可有效地避免医源性交叉感染，极大地提高了手术的安全性。
【参考文献】
1 嵇武， JI Wu.达芬奇手术机器人的应用进展.东南国防医药,2010,12(5)：427-430.
2 李晶.腹腔镜手术设备的护理.中国现代医生杂志，2008，5(46)：201.
3 赵蔚， 赵松寿， 杜贤仕.腹腔镜手术配合中器械、仪器的故障排除.腹腔镜外科杂志,2003,8(2):125-126.
4 王翰博， 孙鹏， 赵勇.达芬奇机器人手术系统的构成及特点.山东医药,2009,49(39):110-111.
5 汪国华.腹腔镜手术器械的清洗、灭菌和管理体会.解放军护理杂志,2008：2.
6 温总莲，王晓阳，潘石蕾,等.腹腔镜手术设备、器械的管理EJ7.中国内镜杂志，2001,7(4)：87-89.
7 孙红华.腹腔镜的使用及护理.医疗卫生装备，2008，2(29)：95.
8 赵葵兵，杨英.冷循环超能射频消融治疗晚期肺癌的手术配合EJ.护理学杂志，2005，20(14)：56-57.