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【关键词】 奥马哈系统;发展;国内的应用;评价系统
奥马哈系统(Omaha System)是美国访视护士协会发展的一个以社区护理实践为对象的新型护理实践分类系统，其有助于护理人员促进临床实践、语言记录和信息管理，被应用于社区护理、延续护理、临床护理、护理教育和护理研究等多个领域[1]。奥马哈系统在国外应用比较广泛，虽然在国内的社区护理领域有所实践，但在临床护理、教学、科研中的应用欠缺，还不为国内护理工作者广泛认知。本文主要介绍奥马哈系统的研究及应用情况，让更多的护理工作者了解该系统，并能应用于临床护理、教学及科研。
1 奥马哈系统组成和实施过程
1.1 奥马哈系统的结构框架
[1] 奥马哈系统是一个以研究为基础的，综合实践和标准化分类文件或设计文件从入院到出院客户服务的分类[2]。其包含问题分类、处置干预和结局评价三个子系统的综合性分类系统[3]。
1.1.1 问题分类子系统
问题分类系统为个人、家庭以及社区的标准化护理评估提供了一个框架、相关术语和线索。它可以帮助工作者收集、整理、分类、分析、检索、显露与健康相关的需求和优势[2]。问题分类子系统是社区护理和护理科研中常被使用的一种护理诊断分类，包括4 个层级：领域→问题→修饰因子→症状和体征。
1.1.2 处置干预子系统
干预计划的目的是预防疾病，促进或恢复健康，减少恶化以及提供死亡前的舒适度。处置干预子系统旨在提供一个系统性的护理活动框架，协助案例护士和其他卫生人员计划、执行和记录护理措施，并使其护理措施能有标准化的语言。处置干预系统包括类别→行动目标→个案特殊信息3个层级。
1.1.3 结局评价子系统
结局评价子系统是以Likert 5 点计分法测量个案在认知、行为及现况的得分，其目的在于引导案例护士在计划和提供护理措施时做参考，同时也可提示护理诊断的严重程度和优先顺序。另外，这种量化的评价方法能反映出个案在护理期间的进展情况， 从而可以作为护理质量控制和科学研究的参考资料。
1.2 奥马哈系统的实施过程[1]
奥马哈系统的实施以患者为导向，由案例护士或专科护士执行案例管理程序，其过程通常包括6个环节[4，5]：评估资料、陈述问题、确认健康问题的得分、护理计划及执行、护理过程中的评估、评价成果。
1.2.1 评估资料
通过对患者的观察和访谈，按问题分类系统条目收集患者资料，就环境、心理社会、生理及健康相关行为4个方面加以分析。
1.2.2 陈述问题
根据问题分类系统的42个问题确立患者的健康问题， 每一个问题的提出应是对患者健康具有负面影响的过去、现在或潜在的因素，以及可以采用护理措施予解决的问题。
1.2.3 确认健康问题的得分
建立患者档案时，按照结局评价子系统的标准分别对个案的认知、行为及现况予以评分。
1.2.4 护理计划及执行
采用处置干预子系统为框架对发现的健康问题制定一套护理计划， 拟定护理措施的优先顺序，并予以施行。
1.2.5 护理过程中的评估
按照结局评价子系统的标准在护理计划执行期间对患者的认知、行为及现况予以评分，便于护理措施执行过程中的自我修正。
1.2.6 评价成果
比较护理计划执行前、中、后3个阶段患者结局评价子系统的得分情况， 测量和评价患者在此健康问题上的改变或进展。
2 奥马哈系统的应用
自奥马哈系统形成以来，已被证实在社区护理、临床护理、教学、科研等领域的可靠性、有效性和易用性。在国外应用较广泛，但还不为国内广大护理工作者的广泛认知，只在国内的社区护理领域有所实践，但在临床护理、教学、科研中的应用欠缺。
2.1 在社区护理中的应用
奥马哈系统的形成最初是因为社区护理及家访护理任务的增多，护理专家根据社区护士提供社区护理的实际工作经历，研制了该系统，为社区护士和其他社区卫生工作人员全面评估患者，及时发现护理问题提供了一个指引，也为社区护士提供了一个结果评价的标准[6～8]。在国外，Li Young Yoo等人[9]研究奥马哈系统在首尔社区服务中心的应用，结果显示该系统使用于韩国健康服务中心的护理人员用于制订护理计划和做出更好地护理干预措施。同时使用该系统还能拓宽社区护士发现护理问题的视角。Carlos Barrera等[10]通过运用奥马哈系统对精神病人进行随访，证实了奥马哈系统可以为护理计划的正确制订提供了循证依据。奥马哈系统在国内主要应用于社区护理。谭晓青、刘雪琴等[11]用该系统研究慢性疾病患者健康问题及干预方式的分析，采用内容分析法，回顾性分析社区慢性病患者访视护理记录，按照奥马哈系统条目对访视护理个案的健康问题及干预方式按心脑血管疾病和非心脑血管疾病进行归类，调查结果显示其适合作为我国社区访视护理的标准化语言。在文献关于奥马哈系统在我国社区护理应用的可行性探讨中[12]，考察奥马哈系统与访视护理记录两者之间概念的吻合程度，结果：访视护理记录中共提取1502条描述患者症状、体征及护理干预措施的记录，其中1268条(84.4%)与奥马哈系统之间概念完全吻合，222条(14.8%)部分吻合，12条(0.8%) 不吻合。奥马哈系统可以描述访视患者存在的大部分症状和体征及访视护士采取的干预措施。在社区访视护理中，按照奥马哈系统的条目对访视患者存在的常见问题和访视护士常采取的干预措施进行归类，可以分析出社区访视护理存在的问题，并为护理计划的制订和标准化访视流程的形成提供依据[13]。护理研究人员可灵活地应用奥马哈系统解决多种研究问题，在国内社区护理和延续护理实践和研究中推广应用[14]。该系统的建立使得社区护士拥有了以整体护理模式评估病人及其家庭的基本工具[15]。
2.2 在护理教学和研究中的应用
在国外，奥马哈系统广泛用于护理教学和研究中，为教学和临床实践提供了一个好的平台[16]。通过奥马哈系统的资料进行分析的方法已经应用于文献和实际的设计中，护理问题、护理干预以数据结果通过各区域和程序数据进行比较的方法已经被用于评估程序和提高执行效率[17]。Monsen等[18]研究证实，用奥马哈电子软件记录的个案评估和护理措施等资料，可以回顾性地分析护理问题的普遍性、护理措施的适用性和不同干预措施的有效性，为临床护理提供循证依据。Gilbey等[19]利用奥马哈系统来评估护生的护理记录，能够发现护生采取的干预措施在哪些方面最成功，在哪些方面不够完善，可以帮助护生及时修改护理计划，提高她们的学习积极性，使她们对以后进入临床工作充满信心，同时也促进了护生信息技术使用能力的提高，增加了护理记录的有效性。Semra Erdogan等人[20]通过抽样调查和数据收集的方法分析土耳其版本的奥马哈系统的有效性和可靠性，同时检验其是否适合作为护生护理实践的指南，其结果显示其可靠性和有效性高。研究中，护生表示，该系统引导其形成护理经验，为他们提供动力，并为他们用标准语言进行数据收集争取了时间。奥马哈系统利于护理学学士学位教育的延伸、扩展。在国内，关于该系统应用于护理教学和研究的文献较为缺乏。在南方医科大学的社区护理学课程中稍有简介该系统的框架。
2.3 在临床护理中的应用
在国外，Kathryn [27]应用该系统在医院的急诊护理中，发现该系统的条目可以涵盖急诊患者97%的护理问题、护士采取的全部干预措施和99.8%的干预目标， 显示奥马哈系统同样适用于医院内的临床护理。同时应用奥马哈系统对患者存在的症状和体征进行全面的评估，找出患者实际存在和潜在的问题，有针对性地采取干预措施，可以在很短时间内取得很好的效果，提高患者的满意度并有效地利用了医疗资源[22]。在国内，黄金月等[21]发现奥马哈分类系统基本上能归纳专科护士的工作范畴，专科护士制订护理措施时，可以参考奥马哈分类系统中的干预系统。20世纪80年代初，当护理诊断随着责任制护理制度引进中国后，经过30年的发展，整体护理的理念、护理程序的工作方法已经成为广大护士的工作指南[23]。但由于我国临床一线护士缺编现象严重[24]，护士陷于繁琐的基础性护理工作，仍然没有很好地建立起运用护理程序指导临床工作的科学思维方式[25]。由于东西方文化和护理教育层次的差异，引入我国的护理诊断的概念模糊，心理、社会、认知领域的护理诊断难以确定等问题，导致临床护士针对患者问题提出合适的护理诊断颇有困难[26]。在我国，奥马哈系统在临床护理中的应用还有待发展。
3 奥马哈系统的发展
前景以奥马哈系统为框架的护理实践是一个系统化的护理过程，具有以服务对象为中心，以可测量的护理目标为导向，具体落实整体护理的特征，配合以循证证据为基础的护理干预措施的实施，可保证提供高质量的护理服务，有利于获得良好的护理效果和产生研究的正性结果[14]。奥马哈系统有完整的问题分类系统、干预系统及结局的评价尺度，可以对患者进行不同时间点的评估，记录患者连续、完整的有关环境、生理、社会心理、健康相关行为的改变，使不同医院的医护人员和不同的健康服务团队详细、全面地了解到患者的病情及需要采取的护理措施，真正实现患者从医院到社区到家庭的延续[22]。该系统在我国的临床护理中的应用尚未得到广泛的认识，在这方面值得我们去探讨和发展。让更广大的护理人员认识该系统，应用和优化该系统，发展适合我国使用的护理专业化术语，为我国的护理与国际接轨创造条件。
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