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【摘要】 目的探讨应用输液泵经桡动脉-大隐静脉同步换血治疗新生儿高胆红素血症的临床效果和护理方法。方法采用套管针留置技术，对42例新生儿溶血高胆红素血症患儿应用输液泵进行桡动脉-大隐静脉同步换血。术前做好患儿、环境、物品、备血等的准备工作;术中严格无菌操作，调节好同步换血的速度;术后检测胆红素以了解换血效果，并继续蓝光治疗。结果42例患儿均换血成功，血清胆红素下降明显。结论应用输液泵经桡动脉-大隐静脉同步换血疗法简便、实用、安全、疗效可靠。
【关键词】 输液泵;新生儿;高胆红素血症;动-静脉同步换血;护理
高胆红素血症是新生儿期常见疾病，其胆红素代谢紊乱为多种原因所致[1]。临床表现多样，严重者可导致胆红素脑病，可引起抽搐、昏迷、中枢性呼吸障碍等，可能遗留神经系统后遗症[2]。换血疗法对快速有效地清除血游离胆红素、致敏红细胞和抗体，纠正严重贫血具有重要作用[3]。
1资料与方法
1.1一般资料本科自2009年1月—2012年4月，采用桡动脉-大隐静脉换血42例，其中男31例，女11例;日龄1～8天。患儿均足月，体重2010～4300g，平均(3130±225)g。其中： ABO血型不合溶血症30例，Rh血型不合8例，其他血型不合4例。
1.2方法选择一侧桡动脉和另一侧大隐静脉，采用24G留置针行动静脉留置，并妥善固定。应用两台输液泵，一台由动脉端将血液泵出体外，另一台由静脉端将血液泵入体内，用1mg/ml的肝素生理盐水维持泵出端输液通道畅通，防止因血液凝固导致管路堵塞。
2护理
2.1换血前的护理准备
2.1.1知情同意与患儿家长进行详细的沟通，征得患儿家长知情同意并签字确认。
2.1.2环境的准备换血前应将房间消毒，床单位行终末消毒处理，室温维持在24～26℃，相对湿度为55%～60%。
2.1.3物品准备静脉输液泵2台，24G静脉留置针两套，输血器两副，一次性静脉营养输液袋2个，肝素钠1支，生理盐水1袋，50ml注射器1付，延长管1根，推注泵1台，心电监护仪，备齐各种急救物品、药品。
2.1.4血源的准备Rh血型不合时，应选用Rh阴性，血型与患儿同型的血;ABO血型不合者，可采用O型红细胞和AB型血浆的混合血;对危重患儿和水肿患儿，应使用不超过24h的新鲜血液;普通患儿可选择不超过3天的血液;预约血量时应包括预冲管路和换血所需血量的总和。
2.1.5换血前患儿的准备检查患儿的身份信息、检查换血通路穿刺和固定情况、检查患儿的心电监护仪和血氧探头是否连接妥当，并设置报警限;将患儿置于辐射台上进行换血术，并使用温度控制装置。换血术开始之前应观察心率、呼吸频率、氧合情况、体温、腹围、血压、血糖。禁食4h，防止呕吐、窒息;为患儿准备集尿袋，收集尿液;准备好蔗糖水，在患儿需要时给予口服，防止低血糖发生。检查复苏设备，并将急救车放在触手可及的位置。有使用呼吸机的患儿检查气道是否通畅，气管插管是否固定良好，CPAP机的鼻塞或面罩在位情况;如果患儿需要给予吸氧，根据医嘱准备好采血试管以便取血化验换血前后的胆红素水平;双人核对血液并在核对单上签字。用水浴箱将血液加热30min，维持血液温度在36.7～37℃之间。
2.2换血时的护理(1)采集第一次的血标本，用于测定血清胆红素水平、红细胞压积、肾功能、电解质。(2)再次核对血型，严格无菌操作，用一次性静脉营养输液袋将红细胞和新鲜冰冻血浆按医嘱比例进行配制。(3)换血时，动脉端为输出端，采用三通管，连接动脉端留置针、一次性静脉营养输液袋(收集泵出的血液)、肝素钠溶液(浓度1mg/ml，速度2ml/h,防止输出端血液凝固)。换血量为150～180ml/kg，速度为200～300ml/h。静脉端为输入端。在换血过程中输出端的速度与输入端的速度始终保持一致。(4)换血过程中严密监测患儿的血压、呼吸(1次/15min)腋下体温1次/h，心率(用听诊器听);在换血过程中应每隔10min轻轻转动一次血袋，防止红细胞沉积;及时观察穿刺部位外渗的情况，若有外渗，做相应的处理;每15min观察并记录患儿的病情及换血术进展情况。(5)换血术中相关风险因素：容量负荷过重，易致心力衰竭;在操作过程中血量不够;管道连接处突然断开;任何因素污染血液导致感染：任何原因导致输入、输出端外渗;血凝块堵塞导管;空气栓塞。(6)换血时可能出现的并发症：肠穿孔、坏死性小肠结肠炎、心脏骤停、血液相关并发症、低血糖、电解质代谢紊乱、感染、血栓、体温不稳定。
2.3换血术后的护理(1)监测血清胆红素，继续监测血清胆红素6～8h，要确保胆红素水平已经下降。否则将进行二次换血。 (2)换血后继续给予蓝光照射治疗，按使用兰光箱的护理常规进行护理，同时密切观察患儿黄疸的程度及有无瞌睡、呛奶、抽搐等发生。(3)换血后应立即检查血糖水平，病情稳定后每3～4h测量1次血糖。(4)遵医嘱继续给予患儿心电监护，监测呼吸、心率、体温、血压、血氧饱和度，开始每30min记录1次，2h后改为每2h记录1次。(5)测量患儿腹围，做尿常规和大便潜血试验。(6)观察输血部位的情况，局部有无渗血、外渗及感染情况，发现异常及时处理。(7)换血术后，遵医嘱给予鼻饲或经口喂养，避免低血糖发生。
3讨论
换血过程中应注意以下几点：(1)观察动静脉血流情况，有无气泡、管路不畅等;(2)观察血压、心率、血氧饱和度变化，并随时调整动静脉流速;(3)间隔约15min暂停10s，让置管动脉远端肢体有血流供应，以防远端坏死;(4)间隔10～15min轻轻摇动血袋，防止血沉致血流浓度不均匀;(5)动脉端肝素5mg/h，以防动脉血凝固;(6)注意观察静脉端血管周围有无肿胀、渗出;(7)适当调整换血速度，速度太快可能因血流太快红细胞破坏，导致溶血加重，且时间太短，不利于周围组织中胆红素与血中内交换，可能导致换血效果差，换血后需要照射蓝光的时间延长;(8)接头处不连接头皮针，以防局部血流太快红细胞破裂。(9)换血速度快，换血时间短，胆红素下降的速度越快。但换血速度过快，可使门静脉系统产生反压，会减少血流至肠道，可引起肠道缺血坏死;若换血速度过慢，则增加血液被污染的机会，也使患儿增加发生核黄疸的危险[4]。本科对42例新生儿高胆红素血症患儿应用输液泵进行桡动脉-大隐静脉同步换血疗法，与传统的换血疗法进行比较如下：传统换血疗法选用脐静脉，需要请外科医生行脐静脉切开术，局部创伤大;需要三名医护人员配合完成;由人工反复抽吸和推注血液，难以保证完全均速;由于脐静脉切开和人工反复抽吸血液，导致感染几率增加。而应用输液泵进行外周动静脉同步换血疗法时，只需要护士对动静脉进行留置针穿刺置管，局部创伤小;换血时将管路连接好，只需一名护士及时巡视并记录即可;血液输入和抽出全由输液泵进行，速度由输液泵控制，算好出入量，可以完全保证出量和入量相同并均速进行;整个换血装置密闭，减少污染机会，从而大大降低感染几率。由以上比较可见，应用输液泵进行外周动静脉同步换血疗法时，操作简单、方便、安全、可靠、穿刺成功率高、且便于观察换血过程中局部外渗情况。换血时使用2台微量泵进行换血，保证输入输出端速度始终保持一致，均速进行换血，减少容量负荷过重，易致心力衰竭的风险;减少人为反复抽吸血液进行换血导致血液污染的机会;节约人力。基层医院也可顺利开展。
【参考文献】
1Davutoglu M,Garipardic M,Guler E,et al.The etiology of severe neonatal hyperbilirubinemia and complications of exchange treasfusion.Turk J pediatr ,2010,52(2):163-166.
2岳伟，周洁，张剑春.换血治疗新生儿高胆红素血症76例临床研究.临床研究杂志,2011,21(1):19-20.
3Watson RL.Hyperbilirubinenia.Gritcare Nurs Clin North Am,2009,21(1):97-120.
4王英. 新生儿溶血病换血疗法的护理体会.解放军护理杂志,2006,23(1):59-60.