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【摘要】 目的探测高龄股骨颈骨折后卧床期间足踝伸屈运动频率与呼吸同步的运动方式对下肢静脉血流动力学的影响，评价该运动方式对预防下肢深静脉血栓效果，为便于患者掌握方法、为健康宣教提供理论依据。方法用彩色超声多普勒检测20例高龄股骨颈骨折患者健侧股静脉在各种呼吸状态下的血流动力学指标。结果深呼吸、平静呼吸+足踝伸20°屈45°、深呼吸+足踝伸20°屈45°同步进行三种运动方式均可增加股静脉血流速度;后者更为显著。结论深呼吸与足踝伸20°屈45°同步进行运动方式对股静脉血流的促进作用最强，指导高龄股骨颈骨折后患者卧床期间进行该种方法运动，操作方法简单，易掌握。为预防高龄股骨颈骨折后卧床期间下肢静脉血栓的发生，可指导患者做深呼吸与足踝伸20°屈45°同步进行运动方式最为理想。
【关键词】 老年患者;呼吸运动;足踝伸屈;下肢静脉血栓形成;血流动力学;运动学
ObjectiveTo detect and evaluate the influence of ankle initiative flexion and extension frequency at equal pace with deep respiration for old femoral neck fracture patients.MethodsColor Doppler ultrasound detection of 20 old femoral neck fracture patients subjects with uninjured side femoral vein in different states of respiration the stock index changes in hemodynamics.ResultsThe ankle's movement of extension 20 °~flexion 45 °at equal pace with deep respiration is significant different with that of ankle ~ flexion 20 °and deep respiration only, the former can significantly increase the peak speed and average speed of the femoral vein blood flow.ConclusionAnkle's alternatively movement of flexion 45 ° and extension 20 ° at equal pace with deep respiration can promote the flow of the femoral vein to the largest extend, which can be adopted as an ideal guide to the patients' preventive exercises of ankle joint.
[Key words]Old patients; Deep respiration; Ankle flexion and extension; Deep venous thrombosis; Hemodynamics; Kinematics.
下肢静脉血栓形成是高龄股骨颈骨折后长期卧床患者的常见并发症，血栓脱落可诱发致死性的肺梗死。多年来，有效地防止静脉血栓形成一直是临床十分关心的问题。术后患者早期下床活动及床上足踝主动伸屈运动2~4min/次增加股静脉血流速度[1]，是临床最常用的改善下肢静脉回流、预防下肢静脉血栓的有效方式。但是，护士在指导卧床患者做预防下肢静脉血栓的运动时发现：如何掌握足踝主动伸屈运动时的频率是指导活动的一个难点。为了更好地指导高龄患者做好足踝伸屈运动，有效地预防下肢静脉血栓，本研究采用彩色多普勒超声诊断仪，观察高龄股骨颈骨折床上平静呼吸、深呼吸、平静呼吸伴足踝趾屈45°背伸20°运动以及深呼吸引导足踝趾屈45°背伸20°这四种运动方式对下肢静脉血流动力学参数的影响，为科学指导足踝主动伸屈运动;为有效防止静脉血栓形成选择简便可行的运动方式提供依据。
1对象与方法
1. 1对象
1.1.1纳入标准(1)选择20例高龄股骨颈骨折后长期卧床自愿受试者，年龄 80～98岁(87.0±2.4岁)，均检测健侧下肢。(2)检查前彩超检查深静脉系统，排除静脉血栓形成者。(3)志愿者知情同意。
1.1.2排除标准(1)严重心血管疾病史。(2)无白血病、凝血功能障碍、肾病综合征及下肢血管疾病患者。
1.2方法受试者仰卧于检查床上，双腿自然放松，在笔者指导下做足踝趾屈45°背伸20°(即踝关节伸屈带动比目鱼肌和腓肠肌舒缩)运动与足踝趾屈20°背伸10°(即踝关节伸屈带动比目鱼肌和腓肠肌舒缩)运动。彩色多普勒超声检测也均由一超声科医生完成。检测数值由屏幕上读取。采用探头频率为8MHz的SEQUOIA彩色超声仪，检查者找出健侧腹股沟韧带位置标记，在腹股沟韧带股动脉搏动点的内侧找到股静脉及大隐脉，在大隐静脉汇入股静脉入口处下1cm处进行股静脉血流动力学检测。取值点为常规呼吸状态;深慢呼吸;足踝伸20°屈45°时;深慢呼吸与足踝伸20°屈45°运动同步时股静脉(1)收缩期最大血流速度(Vmax);(2)平均血流速度(TAP );(3)每分血流量( ml/min)=血管截面积 ×VTI×60。检测时探头与股总静脉的夹角保持在 45°～60°。检测前，患者在床上仰卧平静休息至少 10 min，以消除不同状态对下肢血流动力学的影响。检测开始后，在股静脉波形、波幅恒定后始正式测量、读取数据。每组状态均随机取3 个8s时间间隔血流峰速度、平均速度及血流量。
1.3统计学方法(1)设计自身前后对照，采用随机数字表决定四种方法的先后次序。数据采用均数±标准差(x±s)表示，统计用随机区组方差分析，方差分析中均数的两两比较行 SNK-检验。统计资料采用 SPSS 11.0统计软件计算完成。
2结果
2.1静脉形态静脉瓣呈纤细线样回声，随着心脏的收缩、舒张而闭合、开放，瓣尖伴随血流速度的变化有细颤摆动。不自主的深吸气、咳嗽时静脉瓣的开放幅度及静脉血回流增加。静脉壁柔软，探头轻压时管腔变小，减压后弹性回位好。运动前后下肢静脉内径、内膜、管壁厚度及静脉瓣变化不大。
2.2彩色血流静脉彩色血流充盈良好，运动后血流速度增加色彩鲜亮。血管弹性良好，管壁与管腔随血流动力变化及呼吸周期呈规律性起伏;同时伴有相应的静脉血流嗡嗡样的声谱。Valsalva 试验在深吸气后屏气时，静脉血流均可出现反向血流频谱，时间均在正常范围(<0.05 s )。表明下肢静脉瓣的功能均属正常范围。
2.3足跟伸屈频率与呼吸同步对股静脉血液动力学的影响见表1。(1)深呼吸、足踝伸20°屈45°、深呼吸与足踝伸20°屈45°同步进行三种运动方式均可增加股静脉血流速度;后两者差异显著。(2)深呼吸、足踝伸20°屈45°、深呼吸与足踝伸20°屈45°同步进行三种运动方式增加股静脉血流的峰速度与平均速度发生在收缩的瞬间，非运动后遗效应。表1足踝伸屈频率与呼吸同步对股静脉血流动力学的影响
3讨论
3.1呼吸对下肢静脉血液回流的影响静息平卧位时下肢静脉血液向心脏回流的主要作用来源于呼吸运动。胸腔在吸气时产生的负压和心脏舒张期所产生的负压虹吸作用，使周围静脉压力相对高于心房压力，周围静脉与心脏之间形成一定的压力差，从而促使血液向心回流。由于呼吸作用及心脏收缩舒张功能一直存在,因此呼吸运动对于不同体位和不同状态下血液回流速度的影响变化不大。当深慢呼吸时周围静脉与心脏之间的压力差进一步增加，回心血量增加6.7%，但与正常呼吸相比其增加量无统计学意义，说明仅仅改变呼吸方式，不能达到有效增加股静脉血流速度的作用。
3.2足踝伸屈运动能增加股静脉血流的峰速度、平均速度与血流量下肢足踝运动时，腓肠肌肉泵收缩和舒张，是人体的第二心脏[2]。由骨骼肌、肌肉内的静脉窦及浅静脉、深静脉组成，起着唧筒作用。肌肉收缩时，对肌肉内和肌肉间的静脉产生挤压，使挤压处的静脉压升高，以致远心端的静脉瓣关闭，静脉血不能倒流，而近心端的静脉瓣开放,有利于血液从近心端挤向心脏方向;肌肉舒张时，挤压作用消失，挤压处静脉压降低，以致近心端的静脉瓣膜关闭而远心端的静脉瓣膜开放，有利于血液从远心端充盈静脉。本实验显示:足踝伸屈运动可增加股静脉80.1%的峰速度、100.7%的平均速度与77.8%的血流量。肌肉泵对下肢静脉的促进回流作用，有效地减少血液在下肢静脉内潴留[3，4]，从而避免由于下肢血流缓慢而诱发的下肢静脉血栓。
3.3与深慢呼吸同步的足踝伸屈运动能使股静脉血流的峰速度与平均速度进一步增加小腿骨骼肌节律性的收缩、舒张和静脉瓣有规律的开放、关闭对静脉回流起着泵的作用。本实验证实深慢呼吸(14~16次/min)可以增加股静脉血流的峰速度与平均速度(见表1);足踝伸屈运动(14~16次/min)能使股静脉血流的峰速度与平均速度加快(见表1)，本研究提示：深慢呼吸(14~16次/min)与足踝伸屈运动(14~16次/min)同步运动具有协同作用，同时也解决了14~16次/min运动时单次运动时间如何控制，如何指导患者运动的难题。采用深慢吸气的同时足踝趾屈，深慢呼气的同时足踝背伸，即吸气时趾屈运动→呼气时背伸运动循环进行，可以使小腿骨骼肌收缩、舒张充分，使肌肉泵舒缩的频率发挥最大的功效，可增加股静脉117 .8%的峰速度、147.3%的平均速度与112.1%的血流量。为便于指导患者运动提供科学有效的方法。
【参考文献】
1库洪安,王建荣,崔伯艳,等.下肢活动时间对老年前腺术后患者股静脉血流速度的影响.中华护理杂志,2001，36(12)：899-901.
2李家增,贺石林.血栓病学.北京：科学出版社，1998:359-364.
3吕新生,张寿熙. 血管-淋巴外科 . 长沙:湖南科学技术出版社,1998:248-250.
4Martin Birnstingl. 周围血管外科 . 郑萍,译. 上海:上海学林出版社,1984:146-148.