血液灌流联合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒的临床护理

【摘要】  目的探讨血液灌流联合血液透析治疗尿毒症患者皮肤瘙痒的临床护理。方法维持性血液透析的尿毒症皮肤瘙痒患者56例，在充分透析的基础上，与血液灌流联合治疗。结果56例皮肤瘙痒患者症状基本消失。结论血液灌流联合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒患者，配合精心护理，可取得良好的临床疗效。

【关键词】  血液灌流;血液透析;尿毒症;瘙痒

　　血液灌流是将患者的血液引出体外并经过灌流器，通过吸附剂的吸附作用来清除人体内源性和外源性的有毒物质，达到净化的目的。随着透析技术的逐步改进，患者的生存期延长，皮肤瘙痒的发生率也随之提高，这也是长期透析患者在临床遇到的比较棘手的问题。解放军264医院血透中心从2005年4月—2011年12月，采用血液灌流(HP)联合血液透析(HD)治疗尿毒症皮肤瘙痒患者56例，配合细致、合理的护理取得较好的临床效果。现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料本组尿毒症皮肤瘙痒患者56例，均为门诊规律性血液透析患者，其中男34例，女22例;年龄28~86岁。原发病：慢性肾小球肾炎13例，多囊肾5例，高血压肾病 22例，糖尿病肾病16例。

　　1.2治疗方法 灌流器为珠海丽珠生物材料有限公司生产的HA-130型树脂灌流器，透析器为F6型聚风膜，透析机为德国费森尤斯4008S型。将血液灌流器串联于透析器之前，并垂直固定于支架上，动脉端向上。按常规透析方法建立血液通路先行预冲。预冲步骤：(1)5%葡萄糖注射液500ml冲洗;(2)0.9%肝素生理盐水2000ml(4瓶，每瓶加肝素15mg)冲洗;(3)0.9%生理盐水500ml加肝素100mg;(4)0.9%生理盐水500ml加肝素15mg(有出血倾向的患者，最后一瓶可无肝素)。在预冲过程中，速度100~200ml/min，以保证吸附柱内的树脂颗粒充分肝素化，并用手轻拍及转动吸附柱，清除脱落的微粒，同时排除气泡。血液灌流2h后，可将灌流器取下，继续完成透析时间。

　　2结果

　　56例患者，重度皮肤瘙痒症状39例，经HP后有31例瘙痒症状基本消失，8例明显改善;17例中度皮肤瘙痒患者症状基本消失。

　　3护理

　　3.1HP之前充分预冲血液灌流器在治疗使用之前进行正确、充分的预冲是非常重要的。首先，在运输过程中灌流器内的树脂颗粒会相互摩擦，产生一些微粒，经过充分预冲可使这些微粒随预冲液流出;其次，充分的预冲可排空灌流器内的空气，使树脂颗粒充分吸附肝素，减少HP中的凝血现象。因此，预冲液量最少3000ml。

　　3.2HP要充分抗凝充分和安全的抗凝是保证HP质量的关键，HP比做其他治疗需要更多的肝素。肝素用量少可造成：(1)产生肉眼看不到的凝血，堵塞树脂表面筛孔，影响分子筛对毒素的吸附;(2)可造成管路凝血，影响治疗过程的顺利实施。因此，要根据患者凝血机制不同，使用肝素实现个体化，凝血机制差的患者可用低分子肝素抗凝。护士在HP治疗过程中，要密切观察循环管路的血液颜色变化，动脉、静脉壶壁、滤网有无凝血块，若静脉压持续升高，提示静脉管路有凝血或滤网堵塞，应立即处理。另外，必须保证充分的血流量才能保证HP质量。

　　3.3HP对长期透析患者的早期干预对因尿毒症透析的病人应早期应用HP，透析时间短，尚未出现并发症的患者，体内中大分子毒素堆积较少，可采取每月1次灌流即可，若透析时间长(>1年)，患者已出现瘙痒症状时，可做冲击疗法，即每周做1次灌流，连续做4周后，坚持每月做1~2次，患者瘙痒症状可消失。每个灌流器的使用时间以2h为佳，因2h后树脂吸附已接近饱和，血浆清除率显著下降，被吸附的物质开始解吸，所以应在2h后拿掉灌流器，继续完成设定的透析时间，达到最佳治疗效果。

　　3.4密切观察生命体征HP期间由于血容量减少易导致低血压，若出现低血压可迅速补充生理盐水200~300ml，并进行血压监测，同时观察有无寒战、发热、胸闷、呼吸困难等，若出现上述症状时，提示因吸附剂生物相容性差导致过敏，可静脉注射地塞米松5~10mg，并给予吸氧，严重者要终止治疗。另外，HP过程中，血小板的吸附可导致血小板减少症，因此在治疗过程中和治疗后应密切观察有无出血倾向。

　　4讨论

　　皮肤瘙痒是尿毒症患者常见的并发症，可使患者烦躁不安，严重影响生活质量。对于瘙痒的原因与发病机制还不太清楚，可能与皮肤干燥、周围神经病变、甲状旁腺功能亢进、钙磷代谢紊乱、血浆血胺水平升高等因素有关[1]，而且不同患者，其瘙痒原因也不相同。许多学者提出了中分子学说，认为尿毒症皮肤瘙痒与血液内中分子毒素在体内蓄积有关。尿毒症患者体内中分子毒素蓄积越多，其神经毒性造成的皮肤瘙痒发生率也就越高[2]。传统的HD治疗对小分子毒素清除效果较好，对中大分子的毒素则没有清除效果。使用一次性树脂血液灌流器联合血液透析，就可以弥补这方面的不足，血液灌流有良好的吸附作用，对中分子毒素的清除优于血液透析，但对小分子毒素清除率不高，且不能调节水、电解质及酸碱平衡紊乱。因此，HP与HD联合治疗可以相互取长补短，使尿毒症皮肤瘙痒症状均能明显改善，提高了患者的生活质量和生存率。

【参考文献】
  　　1张正秀，刘高伦，何洪斌.尿毒症瘙痒临床与治疗初探.中国血液净化杂志，2004,12(3)：667-668.

　　2陈红涛，周静，付翠兰，等.血液灌流联合血液透析治疗尿毒症的临床观察.中国误诊学杂志，2011,3(11)：2067.