点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨血管腔内治疗肾主动脉狭窄性疾病围术期的护理。方法对35例行腔内治疗术的肾动脉狭窄患者(其中动脉粥样硬化型26例、大动脉炎型5例、肌纤维发育不良型4例), 术前给予心理疏导、疾病教育、 营造良好的手术氛围。术后监测生命体征、肢体血运、神经症状等。结果手术全部成功，无死亡病例。14例患者术后完全脱离口服降压药物,12例患者口服降压药物血压控制平稳，9例患者术后血压仍然控制不佳。结论肾动脉狭窄性疾病腔内成形术的治疗中, 积极主动地针对性观察及护理是手术成功重要保障。
【关键词】 肾动脉狭窄;腔内成形术;护理
肾动脉狭窄( renal artery stenosis ,RAS) 是继发性高血压最常见的原因,约占全部高血压患者的5 %[1] 。动脉粥样硬化、多发性大动脉炎和肌纤维发育不良(fihromuscular dysplasia, FD)是RAS 的常见病因，其中动脉粥样硬化最常见，约占90%[1 ] 。肾动脉狭窄可以引起肾血管性高血压和慢性缺血性肾病(chronic ischemic renal disease ,CIRD) ,两者是造成终末期肾病的重要原因。而在高血压患者人群中，RAS的比例可高达56.4%，在接受冠状动脉治疗的患者中，RAS 的比例11%~28%[2]，由RAS引起的缺血性肾病在透析患者中的比例也由20世纪80 年代的8%升至16.5%[2] 。近年来随着医疗水平的提高和介入技术的不断普及,部分早期的RAS可治愈性引起广大临床医师们的广泛关注。本文分析35例肾动脉狭窄性疾病患者,由于准备充分,精心护理,取得较满意效果,现报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料本组35例RAS患者，男19 例，女16例;年龄17~80 岁，平均58.8 岁。左侧肾动脉病变12例，右侧19例，双侧4例，共39支肾动脉。狭窄程度均>60%，其中动脉粥样硬化26例，多发性大动脉炎5例，肌纤维发育不良4例。狭窄病变位于肾动脉开口和近段1/3 者29处，远端2/3 者6处，全段狭窄4处。35例患者均有高血压症状，合并肾功能异常者18例，合并糖尿病者11例，合并周围动脉硬化闭塞性疾病18 例。
1.2介入治疗方法
1.2.1术前每日口服氯吡格雷75mg，5~7天。
1.2.2术中全身肝素化，采用改良Seldinger 技术穿刺股动脉，造影明确肾动脉狭窄位置，并测量狭窄段及远近端肾动脉直径，利用Cobra 导管超选择至狭窄侧肾动脉近端，沿Cobra 导管导入0.035导丝，沿导丝导入7 F Cordis RDC Guiding，将Guiding 末端置于肾动脉开口处，换0.035 in 导丝为0.018 in 导丝，沿导丝缓慢地送入球囊导管并定位于狭窄段，压力泵缓慢充盈球囊，持续15~45s。撤出球囊，自Guiding 造影了解肾动脉情况。必要时沿导丝将支架送至狭窄部位，再次通过Guiding 手推造影剂证实支架位置，充盈球囊释放支架[3] 。
1.2.3术后低分子肝素5000U/d，皮下注射，使用5~7天后每日口服氯吡格雷75mg/d，持续6 个月。
2 护理体会
2.1术前护理(1)心理护理：由于本组患者除均有不同程度高血压外其余伴随症状及疾病不同，需根据不同情况制定相应的护理计划。患者出现难以控制的高血压、尿量减少、肾功能下降、甚至心脏紊乱综合征等症状后，因缺乏对本病的认识，存在不同程度的焦虑心理，担心肾功能不能恢复，最终导致肾移植。因初次接受介入治疗，对腔内治疗技术缺乏了解，常常出现紧张，心存疑虑，而心情紧张可导致交感神经系统兴奋，使血压更难控制，因此耐心细致的心理护理是十分必要。①心理支持，安慰和鼓励患者说出内心感受，给以正确疏导。②介绍疾病、治疗、护理和预后，使患者了解疾病，树立信心。③告知患者保持平稳心态对疾病治疗的重要性，取得患者积极配合。④给予积极药物、透析等治疗，术前控制改善患者症状。合并外周血管狭窄病变，上下肢多部位测压，以明确病情变化，并根据血压来调节静脉用降压药用量。(2)密切注意心率、呼吸、意识等变化，警惕肾动脉狭窄诱发的高血压脑病及心脏紊乱综合征。(3)注意不同类型病变的药物治疗区分：双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄禁忌应用ACEI或ARB类药物。(4)注意神经系统变化，有抽搐、视力减退等症状。
2.2急诊处理部分患者是以肾动脉狭窄所诱发的心脏紊乱综合征、高血压危象、高血压脑病等症状急诊入院，该类患者需迅速控制血压，必要时硝普钠泵入维持血压，及时透析治疗纠正水钠潴留，尽快完善检查，积极手术治疗。
2.3术后护理
2.3.1一般护理穿刺侧患肢制动12h，24h后再下床活动，嘱患者咳嗽、排尿时按压穿刺部位。术后患者因患肢制动,患者常感酸痛不适,协助患者应用轴线翻身法变换体位,保持髋关节伸直，小腿可弯曲,定时腿部肌肉按摩或应用抗静脉血栓压力泵预防深静脉血栓形成。术后麻醉清醒后6h可正常进食。术后常规留置尿管24h,记录尿量，保持大便通畅。
2.3.2生命体征监测心电监护持续观察体温、心率、心律、呼吸、血压的变化，上下肢多部位测压，以明确病情变化，准确记录，并与术前压对比评估手术效果，本组病例14例患者术后完全脱离口服降压药物,12患者口服降压药物血压控制平稳，9例患者术后血压仍然控制不佳。
2.3.3监测尿量及肾功能变化因患者术中应用造影剂及斑块脱落栓塞肾动脉分支可加重肾功能损害，监测尿量及肾功能变化意义重大。
2.3.3.1 促进造影剂排泄术后应鼓励患者多饮水(2500ml/d),必要时补液应用利尿剂，以加速术中造影剂的排泄，减少术后造影剂肾病风险。对于有肾功能衰竭不适大量补液患者术后及时透析治疗排泄体内滞留造影剂。
2.3.3.2 观察患者尿量、肾功能变化有无腰痛、血尿等症状，警惕肾梗死及术后继发血栓形成。
2.3.3.3 穿刺点的观察与护理麻醉清醒后, 嘱患者术肢伸直12h, 鞘管拔出后加压包扎6h, 密切观察四肢末梢循环、足背动脉及双侧桡动脉搏动情况, 并与术前比较。由于手术中、术后抗血小板、抗凝治疗， 严密观察皮肤渗血情况, 有无血肿或淤斑。
2.3.3.4 健康教育保持良好心态, 避免情绪激动; 劳逸结合, 避免重体力劳动;控制血压，正规降压药物治疗;低盐、低脂饮食，食盐摄入<5g/d,并增加钾、钙摄入，监测电解质变化; 戒烟、控酒，控制体重，适当锻炼。定期复查随访。
3小结
随着社会发展及人们生活方式的改变， 而其中动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的发病率也在逐年增高，如未及时诊断和适当处理,将引起难以控制的高血压及不可逆的多脏器功能损伤，所以早期诊治疗十分重要。细致观察病情、积极有效的治疗、合理围手术期护理可明并显改善部分患者预后。
【参考文献】
1Safian RD , Textor SC. Renal Artery Stensis .N Engl Med ,2001,344 (6) :431-442.
2White CJ, Olin JW. Diagnosis and management of atherosclerotic renal artery stenosis: improving patient selection and outcomes . Nat Clin Pract Cardiovasc Med, 2009,6:176-190.
3 Mailloux LU,Napolitano B,Bellucci AG, et al.Renal vascular disease causing end- stage renal disease, incidence, clinical correlates,and outcomes:a 20-year clinical experience . Am J Kidney Dis,1994,24:622-629.