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首页医源资料库在线期刊中华现代护理学杂志2012年第9卷第19期

护理临床路径的现状与展望

来源:中华现代护理学杂志
摘要:【摘要】随着医学科学技术的飞速发展、中国人口老龄化的不断加剧及对医疗卫生服务质量需求的增加,医疗费用的过快增长已成为我国政府面临的严重问题。目前,医疗费用的增长已超过我国国民经济发展水平。为了有效纠正不合理、不规范的临床医疗行为(服务不到位或服务过度),保证医疗效果及服务质量,临床路径作为我国......

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【摘要】  随着医学科学技术的飞速发展、中国人口老龄化的不断加剧及对医疗卫生服务质量需求的增加,医疗费用的过快增长已成为我国政府面临的严重问题。目前,医疗费用的增长已超过我国国民经济发展水平。为了有效纠正不合理、不规范的临床医疗行为(服务不到位或服务过度),保证医疗效果及服务质量,临床路径作为我国一种新型医疗服务管理模式,以既能保证医疗护理质量,又能降低医疗成本等特点,成为医疗改革的重点内容和当前医院医疗改革的热点,越来越多地引起广泛的关注。

【关键词】  临床路径;护理管理;发展现状;发展前景

  The development status and prospect of nursing clinical pathway

  YU Xiu-li,LI Kun. School of Nursing of Jilin University, Changchun 130021,China

  The medical treatment cost has become China's serious problem, with the rapid development of medical and technology, and increasing the quality of medical and health services. At present, the growth of medical treatment cost has more than our national economic development level. In order to correct unreasonable and not standard clinical medical behavior, ensure medical effect and the quality of service. The clinical pathway has been widely used in hospital management in recent years. It is one of hospital management model in medical quality and efficiency.

  [Key words]clinical pathway;nursing management;status;prospect

  本文介绍了护理临床路径的产生、管理和实施效果,综合论述了临床路径在护理管理中的发展现状与前景展望。

  1临床路径的起源和背景

  1.1临床路径的概念临床路径(clinical pathway,CP)是由临床路径小组(the clinical pathway development team,CPDT)里的一组人员共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格的工作顺序的,有准确的时间要求的照顾计划,以减少康复的延迟及资源的浪费,使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量。这种计划是以制定和规范病人每一天的医疗护理内容为形式,为有类似健康问题的病种提供一个系统、规范的服务流程,保证医疗护理质量达到一定的水平[1]。一般包括诊断、化验及检查项目、药物治疗、医疗干预、护理、监测项目(包括用药效果和出现的不良反应等)、疾病知识教育、治疗阶段目标、时间要求以及运动、饮食、营养、一些需病人协助的康复指导等。根据对象不同,可分为医师、护士和病人三个版本[2]。

  1.2临床路径的起源“临床路径”的概念最早起源于20世纪80年代早期,它是在美国的医疗费用急速上涨,政府的医疗系统和国家财政面临相当大压力、负担过重的背景下产生,并经历了20多年的临床实践逐步完善起来的,是医院为服务对象降低花费的有效保证医疗质量的一种科学方法[3]。其最初的目的是为了降低国民的平均医疗费用,减轻政府面临的财政压力;后来,随着临床路径的广泛应用及发展,发现临床路径还具有降低患者的平均住院日,规范诊疗行为,增加医疗服务的系统性和完整性,以及提高病人满意度等的作用。所以受到美国医学界的高度重视和广泛推广,并且逐步传入英国、法国、澳大利亚、新加坡、日本等诸多国家[4] 。1985年美国波士顿的新英格兰医疗中心(New England Medical Center)率先开始实行临床路径。

  2临床路径在国内外的现状

  2.1在国外的应用现状临床路径作为以病人为中心的全新服务模式,在国外经过长时间的探索和研究,已基本成熟,临床应用范围不断扩大,选入临床路径的病种也已不再局限于外科手术病种和常见病,而是从急性病向慢性病、外科向内科、从单纯临床管理向医院各方面扩展[5]。1996年9月医学理事会(Medical Board)同意在新加坡樟宜综合医院应用临床路径项目。在正式启用之前,樟宜医院派专门人员到美国多家医院进行有关临床路径的理论、实践和管理方面的培训,并成立了个案管理控制委员会(Case Management Steering Committee CMSC),对临床路径项目的实施与发展进行管理和控制。由医生、护士、个案管理组(case management)和相关的医务人员组成的工作组对临床路径个案管理项目进行计划、发展、实施和评估[6]。 20世纪90年代末,英国国家卫生服务部(NHS)提出“临床管理”( Clinical Governance)的理念。临床路径被视为这一过程的推动力量。英国是最早发展临床路径并创建临床路径用户组的国家之一,称之为“整合保健路径”(lntegrated Care Pathway简称ICP) [7]。 德国政府自从2000 年通过了法定的健康保险改革法案后,采取了循序渐进的方法,分阶段、分步骤地推进此项改革。 2000 年开始,德国政府对美国和澳大利亚的DRG系统做了深入的研究,最后决定采用澳大利亚的AR-DRG系统,通过编码转换以及制定特殊编码规则,于2000 年11 月研究开发了适合德国应用的G-DRG系统[8]。

  2.2在国内的现状我国台湾地区1995年引入临床路径,现已开展了22个专业112个病种和手术的研究。1998年起, 北京、天津、青岛、成都等地的大医院也先后开展了部分病种临床路径的研究和试点工作[9]。2009年12月,临床路径管理试点工作在我国23个省110家医院全面展开,卫生部于2010年1月8日召开全国临床路径管理试点工作会议。强调了实施临床路径的意义。2010年3月份起,在卫生部医政司的统一安排下,组成6个督导组,成员为卫生部医政司相关人员、卫生部临床路径管理试点工作办公室成员、卫生部临床路径管理技术审核专家委员会专家及卫生部医院管理研究所相关人员,对全国临床管理试点医院进行督导,截止2010年8月27日,督导组共完成16省86家试点医院的督导检查和基线调查工作。到2012年,三年的试点工作已完成,卫生部委托卫生发展研究中心组织有关专家进行了第三方评估显示,实施临床路径管理的患者满意度为98.4%,高于未开展临床路径的对照医院数值95.6%。2012年5月9日卫生部在上海召开的临床路径管理工作会议[10]中指出,“十二五”期间,所有三级医院和有条件的二级医院都要开展临床路径管理,符合进入临床路径标准的患者中,至少50%要进入临床路径管理,入径后完成率不能低于70%。

  3护理临床路径的实施过程

  3.1计划从病人入院直到出院的任何检查、治疗、护理等流程都要做详细的计划,有明确的目标和相应的护理措施。同时,根据不同的病种,选择最适合病人的临床路径予以实施。

  3.2方案的制定同类疾病的治疗护理过程具有较强的同一性和规律性,满足临床护理路径的要求,一般在每个护理组中制订1 ~ 2 种护理路径[11],将其中的共性要求和内容制成表格,并留出空格,填写个性护理措施,做到表格种类少,但使用覆盖面广。护理临床路径应以护理为主体,但尽量保持与医疗水平同步,护理措施和服务内容体现整体护理观念。同时临床路径变过去的“医嘱式”护理为“关怀式”护理,为病人提供身心、环境的全方位照顾和支持。另外,在重点时间和时间段上制订路径,确保重点工作到位,以带动整体工作的质量提高。此外,还应根据需要,随时增补和修改措施和服务项目,实现质量的可持续改进。在护理临床路径的制定中尽量减少护士的书写量,把重点放在护理计划和教育指导上。

  3.3 方案的实施 实施前要有事前教育与培训,在原有的整体护理责任制基础上试行,并严格按路径执行和记录,采取专人监控或智能监控相结合,保证实施的落实。同时分析变异,及时查明原因。尤其是注意分析路径、护理以及病人三者原因[12]。

  3.4评价改进阶段临床路径实施一定时间以后,要将路径实施后的结果与实施前的数据进行对照并加以分析。其内容主要包括:护理质量评价、工作效率评价、经济指标评价以及病人满意度的评价等。通过评价以改进原有路径或使用改进后的新路径,使临床路径不断完善,更符合临床护理实际。

  4护理临床路径的应用效果

  4.1促进了护患交流护理路径同时是健康教育的有效方式,规范的内容和向病人公开的形式,保证了护士与病人交流的时间和时机,使病人一入院就了解即将接受的诊疗过程和需要做的准备,稳定了情绪,掌握了知识和技能,调动了病人主观能动性,心理护理也贯穿其中,成为对病人具体生动的支持和帮助[13]。

  4.2提供有效的护理协调临床路径的表格设计和修改是由医生、护士、营养、麻醉师以及医技部门等共同进行的,是医院各个部门共同协作的结果。这些不同学科的专业人员共同讨论和解决了护理过程中的问题,排除了不同专业之间的障碍,也可以让各专业人员能够明白其自身的角色以及其他专业在病人康复过程中所提供的服务[14]。同时也增加了医护人员之间的信息交流和传递,减少了中间环节,为病人提供最佳的优质服务。

  4.3提供更全面的整体护理指导临床路径体现了“ 以人为本”,从生物、心理、社会、人文等多方面为每位病人制定了最全面的个体化服务流程图。因有了严格的时间框架作为指导,同时路径中所列出的每日重点工作一目了然,使护理人员有预见性、有计划地工作,避免了由于个人水平或能力的不同而造成遗漏或疏忽,减少了护理差错的发生[15]。也完善了整体护理,提高了护理质量。

  4.4减少患者的住院时间,降低医疗费用

  4.4.1减少患者的住院时间Ho D M 和Huo M H[16]指出临床路径可以缩短患者的住院时间和降低住院费用,而标准化的手术技术可以缩短手术时间。Simoens 等[17]对进入COPD 临床路径的病人在加重期的治疗中,对抗生素的使用情况进行了回顾性分析,指出,临床路径有利于增加广谱抗生素的应用并降低治疗费用。运用临床路径实施健康教育更能有效缩短住院时间,提高患者的满意度。

  4.4.2降低医疗费用实施临床路径还可降低医疗费用。林碧珠等[18,19]报道,1977 年台湾荣总医院对187 例人工膝关节置换病人和64 例人工髋关节置换病人分别采用了临床路径,实施结果为:人工膝关节置换病人组平均住院日缩短了0.89天,平均医疗费用降低了9345. 5元;髋关节置换病人组平均住院日缩短了1.06天,平均费用降低了4105.3元。而从产科病种临床路径和限价前后的费用比较看出,剖宫产由原来的4128元降到2756 元;顺产由原来的1791 元降到1000 元;侧切分娩由原来1887 元降到1500 元。有效降低医疗费用,使老百姓从中得到实惠。

  4.5提高病人满意度及依从性临床护理路径表的实施,充分调动提高了病人的依从性。病人知晓自己疾病的相关知识,事先了解自己的康复目标,也更愿意主动参与到康复计划中来,积极与医务人员相配合,提供优质的医疗照顾,使病人的满意度也相应提高,满足了病人各层次的要求[20]。

  5临床路径的前景展望

  临床路径的推广需要病人与医疗工作者的密切配合,让病人不是被动地接受而是主动树立起战胜疾病的信心,积极配合治疗,这样不仅利于临床路径的推广,更有利于病人自身疾病的康复[21]。同时,引入临床路径,可以更好的发挥医疗、护理的优势互补,并增强多专业的合作意识,培养团队精神及提高凝聚力,从而促进了医护间直接的信息交流和传递,减少了中间环节,保证了病人在住院期间接受持续性的医疗及护理服务,从而提高了服务质量和工作效率[22]。规范化的健康教育路径也可以节省大量护理工作时间,避免重复劳动,提高工作效率。但现在病房里用的临床路径基本是科室自己制定的,虽然符合科室特色,却不具备推广性,这需要进一步大量基础研究以及和循证医学、循证护理密切结合,制订更具普及性的临床路径时刻表。综上所述,临床路径的出现,为病人设计了 最佳方案的治疗、护理方法,变医院过去质量控制的“终末”管理为“环节”管理,同时,给我们的护理学科带来了新的思考。实践医疗服务新模式,更新观念,不断学习,将临床路径适时的应用于临床,以其指导临床护理工作,给病人提供优质、满意的医疗护理服务,提高护理水平,使21世纪的护理工作更趋于完善,使护理学科有更新的发展。

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作者: 于秀丽,李昆△作者单位:130021 吉林长春,吉林大学 2013-2-27
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