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【摘要】 目的总结子宫颈癌保留神经广泛子宫切除术+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术围手术期的护理体会。方法对本院2010年1月1日—2011年6月30日收治的50例子宫颈癌Ⅰb1期患者采取腹腔镜下保留盆腔自主神经广泛子宫切除+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术，护理上认真作好术前检查和术前准备，作好心理护理，减轻病人的心理恐惧和家属的不安，术后密切观察病情变化，保持尿管通畅，作好健康教育。结果50例患者平均住院12天;术中出血量200～300ml,平均250ml。术后第7～8天拔尿管，其中15例患者拔尿管后能自解小便，35例患者拔尿管后B超残余尿量示>50ml,带尿管出院。50例患者手术无一例中转开腹与复发。结论子宫颈癌行保留盆腔自主神经广泛子宫切除+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术，具有术后膀胱、直肠、性功能恢复快的优点。有利于提高病人的生活质量，对手术安全性的影响也并不大，并且腹腔镜手术创伤小、恢复快、痛苦小、出血少、瘢痕小，疗效肯定，作好术前准备和术后护理是手术成功的重要保证。
【关键词】 子宫颈癌;腹腔镜;围手术;护理
子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，发病是多种内外因素综合作用的结果。如早婚、早育、多产、宫颈糜烂及包皮垢等。流行病学及病因研究证实，性紊乱，即有多个性伴侣，初次性交年龄过小和性传播疾病，尤其是生殖道人乳头状瘤病毒感染与子宫颈癌密切相关。另外，吸烟也是引发子宫颈癌的重要危险因素。临床上根据子宫颈癌的分期而采取不同的手术治疗方案。腹腔镜因手术创伤小、痛苦小多被临床首选。现将本院腹腔镜下子宫颈癌保留盆腔自主神经围手术的护理体会报告如下。
1临床资料
2010年1月1日—2011年6月30日收治的子宫颈癌Ⅰb1期患者行子宫颈癌保留神经广泛子宫切除术+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术50例，患者均经病理检查确诊，年龄34～60岁，平均42.4岁，均已婚，6例患者已绝经。主要症状是接触性阴道流血3天～1年， 4例患者合并有子宫肌瘤,3例患者合并有子宫腺肌症，6例患者合并有高血压，5例患者合并有糖尿病。
2手术方法
2.1麻醉和体位全麻腹腔镜，患者取膀胱截石位。全麻成功后，常规消毒腹部皮肤及外阴、阴道后铺巾，导尿。先将患者腹腔内充CO2气体维持腹压12mmHg，气腹成功后，取脐上1cm，左侧髂窝0.5cm、1cm，右侧麦氏点0.5cm共四个导管入口。
2.2手术步骤子宫颈癌行保留神经广泛子宫切除术+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术，与其他子宫颈癌根治术不一样的是在处理盆腔神经时应注意：沿右侧髂外动脉方向切开髂血管鞘膜，暴露右髂外动脉及生殖股神经，切除髂外动脉及生殖股神经旁淋巴及脂肪组织。向下清除右腹股沟深淋巴结，暴露旋髂深静脉。游离髂内动脉，分离右髂外动脉闭孔侧软组织。暴露游离髂外静脉，沿髂外静脉侧盆侧壁肌肉筋膜及骨膜表面、髂内动脉、右闭锁脐动脉方向用超声刀钝+锐性分离暴露闭孔窝、闭孔神经、闭孔动脉及静脉。清除髂内、闭孔淋巴结及相应脂肪组织。同法处理左侧腹股沟深、髂外、髂内、闭孔淋巴结及脂肪组织。
3护理
3.1术前护理
3.1.1术前检查术前所有患者完善血常规、肝功、肾功、乙肝两对半、凝血四项、输血前ICT及ABO、白带常规、胸片、心电图、电子阴道镜检查、腹部及肝、胆、胰、脾、肾的B超等相关检查。均无手术禁忌证。
3.1.2心理护理患者担心手术的创伤以及术后的预后情况，表现出严重的紧张、焦虑、恐惧等心理。入院后责任护士与患者经常交流，消除陌生感，认真倾听病人诉说内心感受，根据患者不同的心理状态采取不同的护理措施。告知患者及家属有关子宫颈癌的知识，切除子宫虽然丧失生育功能，但不会影响性生活，分析手术的可能性、必要性。讲解手术方式，以及成功的病例，鼓励患者与其他手术成功的患者交流，打消患者疑虑，使患者做到心中有数，保持良好的心态，积极主动的配合治疗及护理。关注患者有无经济顾虑，家庭支持情况，与家属沟通，鼓励家人陪伴支持，使患者维持心理稳定。
3.1.3皮肤护理术前1天清洁脐部，脐部皮肤的清洁尤为重要，先用棉签蘸松节油润湿脐孔3~4min，然后用酒精棉签彻底清洁污垢，最后用干棉签擦干，操作时动作应轻柔，以免擦伤脐部，造成感染影响手术。告知患者术前1日晚沐浴更衣，修剪指甲，做好个人卫生[1]。
3.1.4术前肠道准备常规做肠道准备3天,予甲硝唑片0.2g,诺氟沙星胶囊0.2g，维生素K4片4mg每天3次。术前1日进无渣流质饮食，术前禁食、禁水12h。术前日下午2点口服福静清2袋，晚上8点口服福静清2袋，并于术前晚及术日晨用0.2%的肥皂水清洁灌肠，灌肠的时候应该严密观察排出大便的性状，直至排出的大便为清亮肥皂液为止。耐心向患者解释肠道准备的重要性以取得患者的配合。必要时可术前晚睡前给予口服安定片5mg，促进患者睡眠。
3.1.5阴道准备手术应避开月经期，术前作阴道分泌物检查，清洁度欠佳者予0.2%碘伏每天行阴道擦洗2次，连续2~3天。
3.2术后护理
3.2.1全麻后的护理患者回病房后，应与麻醉医生详细交接患者手术中情况。全麻术后因气管插管损伤气管及喉黏膜，致喉头分泌物较多，应常规禁食禁饮，去枕平卧6h，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸引起窒息。喉部不适、疼痛者，可在术后6h后遵医嘱予雾化吸入2次/d，以减轻咽喉部疼痛，稀释痰液，有利于分泌物的排除。给予心电监护，持续低流量吸氧2L/h，密切监测生命体征，15~30min巡视病人1次，有糖尿病的患者还应监测血糖，输入糖水时应加胰岛素对抗，及早发现内出血、休克等病情变化,并及时准确记录于护理记录单上，若有异常及时通知医生予以相应的处理。
3.2.2恶心、呕吐的护理常因麻醉药物或CO2对膈肌刺激或高碳酸血症引起恶心、呕吐。术后未清醒者去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物反流入气管，引起窒息或坠积性肺炎。清醒的患者呕吐后，可用清水漱口，防止有异味引起再次呕吐。呕吐时尽量减少翻动。必要时根据医嘱给予有效的止吐药物。
3.2.3预防术后感染术后严密观察体温变化每日测体温4次，加强抗感染措施，术后连用抗生素5天，如果体温正常，阴道流血少，血常规正常可以停止用抗生素。本组病例有5例患者术后体温超过38.2℃以上用药7天，及时复查血常规，改用有效的抗生素以及相应的退烧处理。伤口2～3天更换1次，若伤口有渗液应及时更换敷料，并注意无菌操作。注意观察伤口有无红肿、热、痛等其他不适，及时向医生汇报处理。注意个人卫生，保持床单位的清洁，发热患者出汗增多，应及时更换衣服，防止受凉。进行有效的咳嗽、排痰训练，预防褥疮及腹部感染。保证患者的休息，提高身体抵抗力[2]。
3.2.4管道的护理保持尿管及盆腔引流管的通畅，妥善固定。准确记录盆腔引流液的量、颜色及性状。引流袋不可超过床面，或腰部以上，防止液体反流。盆腔引流袋每日更换，尿袋每3日更换1次。盆腔引流管一般2~3天没有引流液流出即可拔管。有尿管的患者用1：5000高锰酸钾溶液每日消毒会阴2次，预防感染。保持尿管通畅，如有堵塞，可用无菌生理盐水10~20ml冲洗尿管。术后第7天试拔尿管，拔管前1~2天做膀胱功能锻炼及夹闭尿管，白天2~3h开放1次，夜间长期开放锻炼膀胱功能。拔管前2h可先夹闭尿管，拔尿管后嘱患者勤解小便，给患者及时的帮助与督促，指导患者正确的排尿方法。2h后B超测膀胱残余尿量。若<50ml则膀胱功能恢复好，若是50~100ml，则定期排尿，第2日复查B超，若>100ml，则即可重新置尿管，2周后再试拔尿管，方法同前。
3.2.5腹胀的护理向患者解释气腹的原因,告知患者是为了做手术腹腔内会打入CO2气体,残留CO2刺激膈神经引起腰背酸痛及腹胀,可予以持续低流量吸氧2L/min,或予以膝胸卧位,使残留的CO2气体向盆腔聚集。腹胀会逐渐缓解或消失。肩部适当按摩，必要时给予止痛药物。全麻药物引起肠管扩张，术后6h可床上翻身及活动四肢，术后第1天床旁活动，第2天逐渐增加活动量，促进肠蠕动功能的恢复。必要时更加医嘱给予恢复胃动力的药物。
3.2.6会阴肿胀的护理与盆腔淋巴结清扫后导致淋巴液回流有关，在做会阴擦洗时动作应轻柔，应穿宽松的裤子，避免擦伤皮肤。予50%硫酸镁湿热敷早晚各1次，连续用3天水肿基本消失。
3.2.7饮食护理术后第1天可以进开水、白米粥等流质的饮食，少量多餐。肛门未排气之前禁食牛奶、面包、甜食、豆类产气的食物，以免引起腹胀，影响肠功能的恢复。肛门排气后可进食有渣的半流质饮食，逐渐过渡到正常饮食。加强营养，给予高蛋白、高热量、丰富维生素的食物，多食水果、蔬菜，保持大便通畅，进食些补品，增加机体抵抗力，让患者尽快恢复。本组患者中有6例患者合并有高血压，5例患者合并有糖尿病，指导患者进食低盐、低糖饮食。
4出院指导
全休3个月，以免重体力劳动，适当多运动，禁性生活及盆浴3个月;加强营养，注意休息;带尿管出院者，指导病人做好自身的清洁，注意个人卫生;教会患者如何护理尿管，每日用1：5000高锰酸钾溶液消毒冲洗2次，保证每日饮水量在1000~1500ml以上，引流袋不可超过床面，或腰部以上，防止液体反流，尿袋3天更换1次。出院1周后拔除尿管，拔尿管后嘱患者勤解小便，2h后B超测膀胱残余尿量。若<50ml则膀胱功能恢复好，若是50~100ml,则定期排尿,第2日复查B超，若>100ml，则即可重新置尿管，2周后再试拔尿管，方法同前;若有不适，及时就诊或者打科室电话咨询，术后1个月到妇科门诊复查，以后每3个月复查1次，1年后每3~6个月复查1次，第5年开始每年1次。终生随访。
5结果
50例患者平均住院天数12天,术中出血量200～300ml,平均250ml。术后第7～8天拔尿管，其中15例患者拔尿管后能自解小便，35例患者拔尿管后B超残余尿量示>50ml,带尿管出院。50例患者手术无一例中转开腹与复发。6例合并有高血压的患者血压控制在正常范围内，5例合并有糖尿病的患者,其中有3例患者餐后血糖控制不好，指导患者调整用药，调节饮食。6结论近年来宫颈癌年轻患者比例显著上升，因此在保证治疗效果的前提下提高生存质量是今后肿瘤治疗的趋势。子宫颈癌行保留盆腔自主神经广泛子宫切除+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术，具有术后膀胱、直肠、性功能恢复快的优点。有利于提高病人的生活质量，手术安全性高，并且腹腔镜手术创伤小、恢复快、痛苦小、出血少、瘢痕小，疗效肯定，作好术前准备和术后护理是手术成功的重要保证[3]。
【参考文献】
1吴娇娇.子宫颈癌腹腔镜围手术期的护理.中国医药指南,2008，6(4).
2李洪璇.子宫颈癌合并妊娠围手术期的护理.中国医药指南,2008，6(4).
3丁晓兰，朱可艳.腹腔镜下保留神经宫颈癌根治术手术配合.中国美容医学，2010,24(12).