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【摘要】 目的探讨保留幽门胰十二指肠切除术后功能性胃排空障碍的护理。方法对2009年6月—2011年6月两年以来本科15例术后发生功能性胃排空障碍的临床资料进行回顾性析。结果经过胃肠减压、肠内营养支持、加强护理等治疗，取得良好效果，15例患者康复出院。结论功能性胃排空障碍的护理工作至关重要，关系到患者的治疗转归和预后。
【关键词】 保留幽门胰十二指肠切除(PPPD)术;胃排空障碍;护理
保留幽门胰十二指肠切除术现在为胰腺疾病的主要术式之一，本科近2年来保留幽门胰十二指肠切除(PPPD)术后发生FDGE的15例，腹部手术后功能性胃排空障碍(Functional delayed gastric emptying，FDGE)是指各种腹部手术后非机械性梗阻因素引起的胃功能性排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征，称术后胃瘫综合征，又称“胃瘫”。过去认为，术后FDGE多与胃的手术有关，而近年来的研究发现，FDGE不但发生在胃手术后，还可见于其他腹部大手术后。FDGE是胰腺术后常见的主要并发症之一，其发生率在20%以上[1];经过胃肠减压、肠内营养支持、加强护理等治疗，取得良好效果，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料2009年6月—2011年6月，长海医院普三科收治的因壶腹周围占位行PPPD术后发生FDGE的患者15例，其中男6例，女9例;年龄46～68岁，平均54.4岁。
1.2诊断标准各文献报道的FDGE定义标准各不相同，本院采用国际胰腺外科学研究小组 (ISGPS)推荐的胃排空障碍(FDGE)定义标准为：术后第1周末未能恢复正常饮食，包括需要延长鼻胃管减压时间的情况，采用上消化道造影或胃镜的方法证明胃-空肠吻合口或十二指肠-空肠吻合口(取决于重建方法)是通畅的，并且排除靠近吻合口的小肠梗阻等机械性因素。按照对患者病程及术后处理的影响将其划分为三个等级(A，B，C级)。
1.2.1A级FDGE术后第4~7天仍需要胃肠减压或术后3天以后患者因恶心、呕吐需要再次插入胃管，并且患者术后7天仍不能耐受固体饮食，但在术后14天之前可以恢复固体饮食。
1.2.2B级FDGE术后7天以后需重新放置胃管且术后8~14天仍需要保留鼻胃管(Nasogastric tube，NGT)，或者术后14天仍无法耐受正常饮食，但在术后21天前可恢复固体饮食。
1.2.3C级FDGE术后14天仍无法拔除胃管或需要再次放置，或者患者在术后21天前仍无法耐受正常饮食。
1.3治疗方法采取保守治疗,不要轻易手术,否则可能因多次手术使病情反而加重。首先做好病人思想工作,解除病人疑虑,坚定保守治疗信心,综合治疗,克服紧张情绪,鼓励病人下床活动。一般治疗包括: (1)禁食、水,持续胃肠减压,给予3%温盐水洗胃,减轻胃黏膜水肿,促进胃张力恢复。(2)维持水、电解质及酸碱平衡。(3)补充足够的热量、蛋白质、维生素、微量元素，给予肠内或肠外营养支持治疗，纠正负氮平衡。(4)药物治疗。应用促胃动力药，多巴胺受体拮抗剂，如胃复安、吗丁啉、曲美布汀等，5-HT受体激动剂，如西沙比利、莫沙比利等，大环内酯类抗生素，如红霉素及其衍生物。(5)中医针灸治疗。①针刺足三里、内关等穴位可促进胃肠动力，也用于顽固性呃逆的治疗，治疗机制尚不明了。②中药治疗。根据中医理论，外科大手术后气血亏损，脾胃虚弱，采用以下中药方剂：党参12g，茯苓12g，白术12g，炙甘草6g，砂仁6g，木香9g，柴胡12g，枳实12g。方中党参健脾补气，白术健脾燥湿，茯苓健脾渗湿，能帮助脾胃运化功能而补气。炙甘草补中和胃，砂仁、木香行气宽中止痛。方中木香、柴胡、枳实更具有胃排空及小肠推进作用。 使用该方一般1～2天即可见效。在经过各种西医方法治疗无效时，给予中药治疗起到令人意想不到的效果[2]。 (6)胃镜治疗。对于FDGE的患者，可先采用保守治疗，如15~20天后仍无疗效可行胃镜治疗适当触动吻合口，如果1周后仍不可进食可以重复胃镜治疗。
1.4治疗结果本组l5例患者均保守治疗痊愈，其中A级FDGE 3例，B级FDGE 10例，C级FDGE 2例;全组恢复胃动力术后在10~32天，平均17天。肠内营养(EN)支持10例，肠外营养(PN)支持5例;在肠内营养期间，血糖、肝肾功能、电解质、血气分析均在正常范围。营养支持后体重、血红蛋白、血清总蛋白、血清白蛋白均无明显下降。其中1例患者行TPN支持14天，并给予综合治疗，后经胃镜检查后于术后32天恢复胃动力。
2护理
2.1心理护理精神因素影响迷走神经的兴奋性，与FDGE的发生有密切关系，由于患者及家属对自身疾病不理解，术后均存在不同程度的焦虑、恐惧心理，尤以女性患者较为突出。因此，心理护理是护理FDGE的基础。临床工作中护理人员要充分理解患者及家属的情绪反应。准确评估患者心理反应的原因，针对性给予心理疏导，讲解FDGE发生的原因、发生发展规律及综合治疗方法;讲解鼻胃管的重要作用，置管过程中易产生的不适及配合要点。愉悦情绪还可以增强消化腺的活动，促进唾液、胃液及胆汁的分泌，促进胃功能的恢复。本组患者通过积极、主动、耐心、持续的心理支持，都能重新树立同疾病作斗争的信心，顺利完成治疗全过程。
2.2胃肠减压的护理持续胃肠减压是减轻胃张力促进胃动力功能和排空功能的恢复、缓解FDGE的关键治疗措施之一。保持引流通畅，防止胃管发生扭曲、堵塞、脱出，若有堵塞可用生理盐水冲洗导管。观察并准确记录每天引流液的量、颜色及性状，注意观察呕吐的频率、量、颜色、性质及肠鸣音等。及时清除呕吐物，防止误吸。每天用3%温盐水300ml洗胃2次，以减轻吻合口水肿，促进胃动力功能恢复。胃肠减压期间，如胃管引流液> 600ml/d，提示胃动力不足，如胃液呈黄绿色， 说明有肠液反流，如有血性液，说明有应激性溃疡发生，如胃肠减压引流量<500ml/d，无明显胆汁，可行胃管夹闭观察。观察l～2天，无恶心、呕吐、腹胀及明显上腹部不适后拔除胃管，进流汁。
2.3咽部不适的护理据报道，留置胃管后，99%的患者感觉咽部不适[3];患者咽部不适感的原因多为：一方面鼻胃管固定不牢固，不规范，头部活动时鼻肠管移位刺激咽喉部不适;另一方面，通过咽喉部的管道受呼吸气流影响，长时间放置后管外壁干燥，易致咽部压迫感，异物感增强;因此，应该采取如下护理措施：(1)雾化吸入每天2次，雾化液为庆大霉素8万单位，α-糜蛋白酶5mg加入生理盐水4ml，如患者咽部有肿痛感，可再加入地塞米松5mg。(2)给予石蜡油0.2～0.5ml润滑鼻胃管每日2次。(3)用高黏度胶带规范固定鼻肠管，每天更换1次，以持续保持胶带的有效性，起床活动时将导管末端用别针固定在衣领上。
2.4营养支持及其护理
2.4.1胃肠外营养(PN)护理FDGE患者术后在胃肠功能恢复前必须行PN治疗，保证胃肠及机体的正常代谢，纠正负氮平衡。评估患者的营养状态，营养液一般选用全静脉营养混合液(total nutrition admixure，TPA)，采用三升营养袋经中心静脉导管以输液泵使营养液24h内均匀恒速地持续滴注，避免过快，等患者适应后可逐步缩短为16h完成，有利于患者的休息和活动。TPA液中不宜添加其他治疗用药，避免影响营养液稳定。严格无菌操作，避免感染。深静脉导管可用高潮气率透明贴膜覆盖，要定时更换，保持局部清洁干燥。
2.4.2 肠内营养(EN) 护理PPPD术中将胃管末端置于十二指肠-空肠吻合口输出袢20cm以利于术后经胃管给予肠内营养，FDGE患者肠蠕动恢复，肠道功能正常或能够耐受时，应首选肠内营养[4]。根据病情选用不同的营养液进行肠内营养支持。肠内营养不仅可较好维持和改善患者的营养状况，更重要的是可维持肠道的完整性，保护肠道黏膜、维持肠道功能、促进肠功能的恢复。对于普通患者，采用能全力(华瑞制药有限公司)，主要成分为：水、麦芽糖糊精、酪蛋白、植物脂肪、膳食纤维卵磷脂、矿物质、维生素、微量元素。不仅能满足机体的能量需求，补充水分，维持电解质平衡，而且膳食纤维能促进小肠、结肠黏膜的生长和细胞的增生。对于糖尿病患者，给予瑞代(华瑞制药有限公司)，即肠内营养乳剂(TPF-D)。进行EN治疗时，营养液的浓度、总量、输注速度应逐渐增加，原则上从低浓度到高浓度，从少量到全量，速度由慢到快，增加量后再增加浓度。肠内营养输注方式，采用连续性经输液泵泵入，病人应取半卧位30°～60°，以防营养液的返流，输注结束后卧位30～60min。注意保持适宜营养液的温度在40℃左右，以防止胃肠功能紊乱引起腹泻。根据病人排便状态进行调节，采取“缓慢注入”、“边观察边调节”等方法进行，并监测血糖变化。
2.5使用胃动力药物的护理胃复安、吗丁啉是一种多巴胺受体拮抗剂，能刺激胃窦收缩，促进胃食管平滑肌蠕动，增加食管下括约肌张力，对食管、胃的平滑肌有良好的促蠕动作用，促进排空。吗丁啉每次10mg，碾碎，胃管注入，3次/d，胃管夹闭30min，前后均用温水冲管。西沙必利是5-HT受体激动剂，作用于胃肠道壁内的神经末梢，使乙酰胆碱释放，作用于整个消化系平滑肌，增加胃肠收缩的幅度和频率，从而促进胃排空，方法同吗丁啉。红霉素可直接与胃动素受体结合，发挥胃动素样作用，使用方法5%GS100ml+红霉素静滴，3次/d，使用这些药物后患者胃部均会产生不同程度不适症状，之前必须和患者做好解释工作，取得配合，讲解药物的作用，使得理解。
2.6运动护理 告知患者术后早期的运动对肠蠕动有一定的促进作用，建议每天在病区多行走，使肠蠕动增加，患者也可以自己进行腹部顺时针按摩，每天2~3次，每次15~30min，还可选择半卧位和右侧卧位，这些均可利于症状缓解。
3讨论
胃排空障碍(DGE)的发生机制目前仍未阐明，一些研究表明，PPPD术后的FDGE发生率与采用经典Whipple术式的发病率要高，而另一些研究则得出了相反的结论[5]。有报道指出，PPPD术后其他并发症，如胰漏、胰周积液或腹腔脓肿等，会增加FDGE的发病率[6，7]。一般认为，FDGE发生是由多种因素诱发或者改变了正常神经内分泌和肌源性因素对胃排空的失调而引起的。诱发因素包括神经内分泌因素、手术因素、胃肠道重建方式和营养不良[8]。外科手术可通过多种途径激活抑制性交感神经反射系统，使胃肠交感神经活动增强，激活的交感神经纤维不仅可通过抑制胃肠神经丛的兴奋神经元抑制胃动力，还可以通过交感神经末梢释放的儿茶酚胺直接与胃平滑肌细胞膜上β受体结合，阻止胃平滑肌中的副交感神经元细胞释放乙酰胆碱，从而抑制胃的肌电活动，延缓胃的排空[9]。FDGE发生后，通常小肠和结直肠的功能不受影响，所以可以通过肠内营养管进行EN支持。最近的临床研究表明[10],肠内营养比肠外营养能更有效地维持和改善术后病人的营养状态,而且能促进手术创伤对肠黏膜屏障功能损害的恢复。FDGE的护理工作至关重要，关系到患者的治疗转归和预后。耐心细致心理护理、正确的饮食指导、全面合理的营养支持、认真仔细的观察与监测、配合积极有效的药物治疗应该贯穿于护理的全过程。
【参考文献】
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