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【摘要】 穿刺点出血是经外周静脉穿刺中心静脉置管术(PICC)的常见并发症，其发生率与穿刺手法、病人的基础状态及包扎换药方法等有关。通过改进穿刺方法、包扎技术，并合理的使用凝血药物，能有效地预防出血的发生，同时低温止血、明胶海绵等新技术的使用有助于减少穿刺点出血的发生。病人出血后应及时评估出血情况给予个体化的处理。
【关键词】 经外周静脉穿刺中心静脉置管;出血;并发症;护理
Progress on prevention for bleeding in the puncturing point of peripherally inserted central catheter
WANG Chun-fang.Cardiac Surgery Department, Chinese Armed Police Logistics College Hospital, Tianjin 300162, China
Bleeding in the puncturing point is one of the common complications of peripherally inserted central catheter. The incidence of bleeding is associated with the puncturing technique, the basic conditions of patients, and the procedure of binding and dressing change. The improvement of the puncturing technique and binding methods, as well as the appropriate use of coagulants, are helpful for the prevention of bleeding. New techniques such as hemostasis with hypothermia and sorbable gelatin sponge have also been proven to be effective. It is necessary to evaluate and classify the condition and give individual treatment when dealing with bleeding of the puncturing point.
[Key words]peripherally inserted central catheter;bleeding;complication;nurse
经外周静脉穿刺中心静脉置管术(Peripherally inserted central catheter, PICC)指由外周静脉(贵要静脉、头静脉、肘正中静脉)插入，导管尖端定于中心静脉的静脉通路建立技术。PICC穿刺技术于20世纪80年代在美国首先开始应用，我国自90年代末引入该项技术，因其留置时间长、可由护士操作、可以输入化疗药物及浓度较高的药物、保护患者血管、感染率较低等优势，近几年已被广泛应用于临床。但由于PICC穿刺鞘直径较粗，穿刺点血管损伤大，穿刺点血管渗血时有发生。因此，穿刺局部出血成为置管护理的关键问题之一[1,2]。现将穿刺点出血的主要原因及有效的防治方法综述如下。
1PICC穿刺点出血的主要原因
1.1穿刺操作穿刺手法、速度、部位选择、不能做到一针见血等都会造成血管壁不同程度损伤而容易出血。
1.2特殊患者群凝血功能较差、肝功能异常、营养不良等易引起出血[3~5]。
1.3包扎换药方法按压方式、时间、加压包扎的力度及换药方法不当也会造成出血。
1.4宣教患者不能正确了解PICC导致做出引起出血的行为，如剧烈运动等[6]。
2PICC穿刺点出血的预防及护理
2.1穿刺方法
2.1.1穿刺部位的选择贵要静脉由下至上逐渐变粗，静脉瓣少且分支少，一次置管成功率较高，是穿刺的最佳靶血管。肘窝处皮肤皱褶多、容易出汗，易发生感染且不易固定，另外，肘关节活动也会增加渗血的几率，要注意避免此处穿刺。另外肘正中静脉正位于肘窝处，头静脉发生穿刺失败和送管困难的概率较高。护士在穿刺过程中可根据患者的血管条件、操作难度等进行综合考虑，选择最佳的穿刺途径[7,8]。
2.1.2经皮下隧道法进行穿刺穿刺点选择在血管下方或侧方2~3cm左右，穿刺时不直接刺入血管，先皮下潜行2~3cm后刺入血管，穿刺成功后将导管插入到预定长度。此方法可使针眼和血管处针眼错开，相隔一段距离，同时皮肤组织的收缩也起到了压迫针眼的作用，使渗血明显减少[4,10]。
2.1.3穿刺速度进皮速度快，穿刺血管时速度易缓慢，对血管损伤小，渗血较少[11]。
2.2包扎方法的改进
2.2.1使用网状管型弹力绷带加压包扎置管成功后覆盖3M透明敷贴，再将一粒大棉球垂直置于敷贴外穿刺点上方，加压固定，以8cm网状管型弹力绷带套住穿刺肢固定。根据患者手臂大小、部位，可用剪刀在网套下端剪开一小口来调整松紧度。此种方法患者舒适感加强，便于观察，且固定牢固，压迫力度均匀，松紧适宜，可有效减少出血。在加压过程中密切观察患者上肢的温度和颜色，24h后松开加压物并更换敷料，视渗血情况，有必要时延长加压时间[12]。
2.2.2使用3M自粘缠绷带加压包扎3M自粘缠绷带具有无粘性但自我粘缠的特点，加压包扎的力量可以调节，包扎后产生恒定压力，使包扎部位达到理想的包扎效果，压迫止血效果好。此外，其透气性、顺应性较强，拆除时患者无疼痛感，更换敷料后如需再用可重复使用，不影响加压效果，患者容易接受[13,14]。
2.2.3使用碘仿纱条取无菌碘仿纱条折叠成约2cm×3cm大小，覆盖在穿刺点上，再贴透明敷料。贴膜时要压紧，避免空气进入。碘仿纱条的主要成分为碘仿、甘油、医用脱脂纱布，通过卤化和氧化菌体原浆蛋白活化基因发挥杀菌作用，具有防腐、除臭和压迫止血功能，应用于局部组织还可以收缩创面血管的断端，促进局部血液凝固。碘仿纱条制作简单，使用安全方便[15]。
2.3凝血药物的使用
2.3.1人凝血酶是一种丝氨酸蛋白酶，主要功能为将可溶性的纤维蛋白原水解成为不溶性纤维蛋白原，在止血和凝血等方面有重要作用。于PICC置管后在穿刺点周围撒凝血酶粉剂500U(1支)，然后加盖无菌纱布，透明敷料覆盖后加压包扎。该方法可加速血小板低下患者置管后局部止血效果，减轻心理恐惧，减少费用[16]。
2.3.2立止血具有凝血酶及类凝血酶作用，将药物浸湿于小纱布上，覆盖于穿刺点上，使药物直接作用于受损血管处，促进血小板聚集，可起到止血效果。该方法起效快，止血持久，使用方便[17]。
2.3.3肾上腺素具有收缩血管而起到止血作用，局部用药时全身作用很少，对患者的血压及心率无显著影响。用注射器抽吸一定量的肾上腺素，注入纱布覆盖于穿刺点上，覆盖透明敷料后加压包扎[18]。
2.3.4云南白药是治疗出血和淤血肿痛的良药，具有缩短凝血时间、止血、止痛等功效。在穿刺针眼处外敷云南白药粉末，然后用无菌小纱布覆盖，再用3M贴膜固定，此方法减少了局部出血的发生，在临床取得比较满意的效果[19]。
2.4低温止血局部冷疗可以加速穿刺创口收缩，减慢血流，加速凝血。目前有研究者通过自制冰指应用于PICC置管后的止血效果明显。冰指的制作比较简单，将灭菌橡胶手套沿指根部剪下，向内灌入经10%氯化钠溶液浸透的圆柱状脱脂药棉，末端打死结，放入-18℃冰箱12h即可[20]。
2.5明胶海绵明胶海绵是一种白色或黄白色多孔的海绵状物质，不溶于水，但置于出血部位可吸收超过其重量很多倍的血液。血液进入海绵空隙后，血小板迅速破裂，释放血小板因子，促进血液凝固，而且有支架的作用，使血块固着于出血的部位而不易脱落，达到止血目的。明胶海绵止血效果比较快，操作方便，减轻患者感染机会 [21]。
2.6其他注意事项静脉内纤维蛋白鞘形成可造成渗液、渗血。PICC置管操作时，由于不同程度的血管内膜损伤，可以激活凝血系统，损伤内皮细胞，促使血小板和白细胞黏附在内皮细胞上。凝血因子的激活生成凝血酶，使纤维蛋白原转变成纤维蛋白。从而导致纤维蛋白鞘的形成。出现以下情况提示纤维蛋白鞘形成：用20ml生理盐水脉冲式冲管时，穿刺点明显渗液，停止冲管时渗液不明显，同时可伴或不伴有输液速度减慢。有研究者在临床中使用5000U/ml尿激酶溶液1~2ml封管，3~5天后渗液明显减少，1~2周后渗液停止;也可给予62.5万U肝素静脉用药，2次/d，5天后渗液减少并逐渐停止[2]。
3出血的评估及处理
在穿刺部位出现渗血时，应根据渗血情况评估严重程度，进而给予个体化的处理。
3.1轻度出血穿刺处2cm×2cm的小纱布被部分浸湿，有或无皮下瘀斑。可给予更换穿刺点敷贴，限制术肢活动。
3.2中度出血穿刺处2 cm×2 cm的小纱布完全被血液浸湿，有瘀斑。应更换敷料，根据患者情况采用有效的止血包扎，注意观察术肢末端血液循环。
3.3重度出血穿刺处血流不止。应及时予以拔管，穿刺点加压包扎[5,11]。
4小结
穿刺点出血是PICC的常见并发症，其发生率与病人的基础状态有关，通过改进穿刺方法、包扎技术，并合理的使用凝血药物，能有效地预防出血的发生。同时低温止血、明胶海绵等新技术的使用能帮助减少穿刺点出血的发生。
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