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【摘要】 目的探讨地震挤压伤患者后期残留足下垂的综合康复护理效果，寻求最佳护理方案。方法对36例残留有足下垂的挤压伤伤员采取心理干预、物理疗法、功能训练、手法康复护理、支具佩戴等综合康复方法，长期随访观察36例伤员的踝及脚趾功能恢复情况，根据Mariland足部评分标准对其康复护理效果进行评定。结果综合康复护理后随访12～24个月，36例伤员均取得了满意的康复护理效果，踝及脚趾的背伸功能明显改善，行走功能恢复正常。按照Mariland足部评分标准：由综合康复护理前的(52.0±8.8)分上升至6个月后的(85.46±9.6)分和12个月后的(88.6±9.1)分，P<0.01;其中优28例，良6例，可2例，差0例，总体优良率为94%。结论由于地震伤的特殊性，挤压伤后期可能残留不同程度的肢体感觉运动功能障碍，应当重视长期观察伤员的肢体功能情况;综合康复护理方案对挤压伤残留足下垂的患者疗效显著。
【关键词】 挤压伤;畸形;综合康复护理
Comprehensive rehabilitation care on extrusion disability for ptosis
SONG Yong-qing,ZENG Heng,LUO Yi,et al. Department of Orthopedics Ⅱ,Chengdu City First People's,Chengdu 610041,China
ObjectiveTo explore the comprehensive rehabilitation nursing effect of foot crush injuries after earthquake, seek the best treatment.Methods36 cases with enough residual drooping extrusion injuries take heart intervention, physical therapy, function training, technique, a treatment with comprehensive rehabilitation method to wear, and follow up the injured ankle and toe the function recovery of 36 cases, according to Mariland foot rating criteria,the outcomes were assessed.ResultsAfter comprehensive rehabilitation nursing follow-up of 12 to 24 months, 36 patients with the wounded had satisfactory therapeutic effect, ankle and toe back out the function improved obviously, walking function back to normal. According to Mariland foot score standard: a comprehensive rehabilitation before treatment (52.0±8.8) points up to (85.46±9.6)points after 6 months and (88.6±9.1)points, P<0.01, after 12 months; 28 cases were excellent, good in 6 cases, fair in 2 cases, and poor in 0 case. ConclusionBecause of the particularity of the earthquake, it may residues of different degree of limb sensorimotor dysfunction after crush injury,we should pay attention to long term observation of the limb function, comprehensive rehabilitation nursing program on extrusion disability for ptosis patients has remarkable curative effect.
[Key words]crush injuries; malformation; comprehensive rehabilitation nursing
在“5.12”四川汶川特大地震中挤压伤(crush injury)及挤压综合征(crush syndrome)伤员所占的比例较高，由于交通、通讯、水电等设施被破坏，伤员救治比较困难。伤员伤肢得不到及时的处理，后期必然残留不同程度的肢体感觉或运动功能障碍。目前国内外关于挤压伤或者挤压综合征早期护理的报道较多[1~4]，但对于后期肢体残留功能障碍综合康复护理的文献却很少。为了研究挤压伤残留足下垂的发生发展规律，探求最佳护理措施，本科对在地震中下肢严重受挤压并生存的病员共随访到有不同程度足下垂伤员36例，均给予了综合康复护理，效果显著，现报告如下。
1临床资料
本组接受综合康复护理的汶川地震伤员共36例，其中24例为肢体直接受倒塌建筑物或坠落残体砸伤压迫所致，6例为受被埋压肢体的压迫引起，6例为躯体其他部位长期处于被动体位导致坐骨神经或腓总神经受牵连造成;挤压时间最长35h，最短12h，平均18h，临床均有明确的足下垂、马蹄足内翻畸形、脚趾伸展无力、足背及小腿外侧麻木或感觉减退，影响正常行走功能，36例伤员均给予12周的综合康复护理，症状、体征有明显改善。该36例伤员中，男性26例,女性10例;年龄最大50岁,最小5岁，平均年龄29岁;20例曾出现骨筋膜间室高压,给予切开减压者8例，本次就诊前有12例接受过康复治疗;受伤到本次就诊的时间为2年，就诊时均有不同程度的足下垂，12例为双侧足下垂，24例为单侧足下垂，伴有跟腱轻度挛缩者7例，伴有胫腓骨骨折者7例;闭合性挤压伤30例，开放性挤压伤6例。按照Mariland足部评分标准[5](Maryland foot rating score )为(52.0±8.8)分。
2方法
2.1足下垂的综合康复护理方案[6~11]
2.1.1心理护理本组病员历经“5.12”汶川大地震，心灵上存在不同程度的阴霾，在接受运动疗法与手法康复护理前均采用音乐心理治疗。当病人的心灵接受了乐曲的“美感”沐浴之后，很自然就慢慢消去心中的忧郁，是最科学、最见效的移情法。
2.1.2物理疗法非手术伤员主要采用超声波疗法，选择Tinel征明显的部位，每次30min，每天2次。
2.1.3运动疗法(1)患者功能训练主要包括踝、脚趾被动运动、主动-辅助运动、主动运动，足趾伸直运动和穿矫形鞋的步态练习，以上功能训练项目每天1次或2次，每项20～30min。
2.1.4手法康复护理由受过专业培训并取得培训证的护士以中医的揉、扌衮、拨、擦、揉拨、拿捏等推拿手法放松局部软组织，然后采用关节松动术活动踝关节和脚趾。整套治疗手法每天2次。
2.1.5踝足矫形器36例伤员除了康复护理时间外，均佩戴踝足矫形器，维持踝足的功能位置，练习步态。
2.2疗效评定标准[12]按照上述综合康复护理方案后，随访12～18个月，采用Maryland足部评分标准对36例接受治疗的伤员进行评估，疗效评定等级为：优：90～100分;良：70～89分;可：50～70分;差<50分。优良率=(优例数+良例数)/本组样本含量。
2.3统计学处理应用SPSS17.0统计学软件，对综合康复护理前、12个月后，24个月后Maryland足部评分采用方差分析进行比较，P<0.05认为差异有统计学意义。
3结果
对本组的36例伤员均给予12周的综合康复护理后采用Mariland足部评分标准进行评估。出院后12个月、24个月后随访患者再次使用该标准对36例伤员进行评估，不同时间段评分结果详见表1。36例伤员都取得了满意的综合康复护理效果，踝关节的背屈活动、脚趾的伸展活动明显改善，行走功能恢复正常。36例患者综合康复护理治疗前、12个月、24个月Mariland足部评分结果之间两两比较差异均有显著性，均P<0.05;不同时间段评定结果等级比较详见表2，综合康复护理后优24例，良10例，可2例，差0例，总体优良率为95%，疗效显著。表136例伤员Mariland足部评分结果比较(分，x±s)注：与治疗前比较，均*P=0.000;与6个月比较，**P=0.012表236例伤员Mariland足部评分结果等级比较(例)
4讨论
“5.12”汶川大地震中出现了大批的挤压伤及挤压综合征伤员，虽然他们都获得了必要的早期救治，但由于挤压伤本身的规律，许多伤员仍然遗留程度不同的功能障碍或残疾，需要后期综合康复护理的及时跟进才能改善肢体功能。伤员肢体由于长时间遭受重物压迫出现受挤压肢体肿胀、感觉运动功能障碍，受当时条件的限制，伤员救治比较困难，肢体得不到及时的处理，而且地震所致挤压伤的病理、生理机制有其自身的特殊性，例如有些伤员肢体表面仅有较小的点压迹，深部会存在大面积瘢痕组织，造成神经肌腱的粘连，此外，在地震伤员挤压伤后期的随访中我们发现，一些年龄较小的伤员其伤肢经过早期的相关处理及康复治疗，症状、体征明显改善，但是个别伤员因身体发育生长较快，而坏死变性瘢痕化的肌肉肌腱不能随着骨骼的增长而增长，会引起症状、体征的反复。因此，在多种因素的影响下，地震挤压伤后期可能残留不同程度的肢体感觉运动功能障碍，应当重视长期观察伤员的肢体功能情况，对肢体恢复过程中出现的问题及时给予综合康复护理和必要的手术干预。综合康复护理是挤压伤后期残留肢体功能障碍首选的应对方法[13]。挤压伤所致屈踇屈趾畸形不仅轻重程度不同，而且存在个体差异，因而其康复过程也有差别，针对每个伤员均给予12周的综合康复护理方案。超短波和超声波疗法对于软化瘢痕组织及增加局部血液循环有明显的作用;关节活动度训练、肌力训练、足底筋膜牵张训练、综合训练等功能训练方法是治疗屈踇屈趾畸形的主要康复方法，在专业医师的指导下经过一段时间训练，可明显改善足的功能[7];中医的揉、扌衮、拨、擦、揉拨、拿捏等推拿手法能改善局部血液循环，剥离经筋的粘连，缓解或消除肌紧张或痉挛，配合关节松动术使踝关节、脚趾的活动功能明显提高。伤员出院后长期坚持做踝及脚趾的背屈跖屈训练，以巩固治疗效果[8]。本组接受治疗的36例伤员，经过系统的综合康复方案治疗后，其足的功能状况明显改善，恢复正常行走或跑步功能。挤压伤后期残留肢体功能障碍较重经综合康复护理12周无效，且又严重影响行走或跑步功能者给予必要的手术干预，这一干预在本文不预讨论。
【参考文献】
1O'Sullivan E, Carare-Nnadi R, Greenslade J, et al. Clinical significance of variations in the interconnections between flexor digitorum longus and flexor hallucis longus in the region of the knot of Henry. Clin Anat,2005,18:121-125.
2Boruta PM, Beauperthuy GD. Partial tear of the flexor hallucis longus at the knot of Henry:presentation of three cases. Foot Ankle Int,1997,18:243-246.
3Takakura Y, Yajima H, Tanaka Y, et al. Treatment of extrinsic flexion deformity of the toes associated with previous removal of a vascularized fibular graft. J Bone Joint Surg(Am), 2000,82:58-61.
4Leitschuh PH, Zimmerman JP, Uhorchak JM, et al. Hallux flexion deformity secondary to entrapment of the flexor hallucis longus tendon after fibular fracture. Foot Ankle Int, 1995,16:232-235.
5Sanders R, Fortin P, et al. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Clin Orthop, 1993, 290 : 90.
6张长杰.周围神经损伤的物理疗法.现代康复,2000,4 (11):1606-1607.
7伍玉甫.按摩、药物加矫形鞋治疗坐骨神经损伤83例.现代康复,2000,4(8):1219.
8易南,王冰水. 单纯足下垂患者后置弹性踝足矫形器的应用研究.现代康复,2001,5(10):32-33.
9袁广宇,苗小军,王培霞.电针加康复治疗腓总神经损伤86例疗效观察. 中国实用神经疾病杂志,2008,11(8):35-36.
10吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学(下册),第6版.北京:人民卫生出版社,1999:2052-2056.
11南登昆.康复医学,第3版.北京:人民卫生出版社, 2005:135-159.
12蒋协远,王大伟.骨科临床疗效评价标准.北京:人民卫生出版社,2005:241-243.
13赵振彪,彭彦辉.骨科康复医学.石家庄：河北科学技术出版社，2008：216-219.