骨髓坏死

　　【摘要】 骨髓坏死是指骨髓中造血细胞发生原位死亡和基质的大面积坏死 ［1，2］  。引起骨髓坏死的原因多种多样。其主要症状有骨痛、发热、骨髓抽吸及活检有特征性改变。该症主要治疗是对原发病的治疗。

　　关键词 骨髓 细胞 基质 坏死

　　Bone marrow necrosis

　　Liu Jianhua，Ge Changwen，Wang De

　　The First People’s Hospital of Suzhou City，Anhui234000.

　　【Abstract】 Bone marrow necrosis means death of hematopoietis cells in situ and necrosis of
 matrix in bone marˉrow.many factors can result in bone marrow necrosis with main clinical presentation of fever and ostalgia.Characteristic changes can be seen in bone marrow aspiratre
and biopsy.The essential therapy should aim at original diseases which cause bone marrow necrosis.

　　Key words bone marrow cell matrix necrosis 
 
　　1924年Graham在镰状细胞贫血的病人尸检中首次发现骨髓坏死。1982年以来，国内亦有陆续报道，病因和病种在增多，常在其后隐藏着不少恶性疾病，预后较差 ［3］  。由于初始表现不典型，易误诊或漏诊。因此应引起重视。

　　1 骨髓坏死的原发病可见于以下多种疾病 ［4～9］ 　

　　急慢性白血病;骨髓异常增生综合征;贫血;淋巴瘤;嗜酸性粒细胞增多症;骨髓纤维化和骨髓转移癌;骨髓坏死在各种原发病的阳性检出率以急性白血病和骨髓转移癌检出率最高，慢性白血病检出率较低。

　　2 骨髓坏死的机理一般认为是多方面的，大致有以下几个方面

　　2.1 微循环障碍 骨髓微血管缺血是引起骨髓坏死的重要因素。其中肿瘤栓子、肿瘤压迫或弥慢性血管内凝中纤维蛋白栓塞是微循环障碍常见原因。
   
　　2.2 毒物和药物 如化疗药物或各种感染的毒素对骨髓的损伤作用也常引起骨髓的坏死 ［10］。

　　2.3 微循环的缺氧或营养不足 各种原因所致骨髓中氧或/和必须营养的供应不足，最终亦可导致细胞死亡和骨髓坏死。

　　2.4 骨髓中静脉血窦受压 少数患者可因骨髓细胞极度增生压迫骨髓中静脉血窦，致使血窦扭曲或/和破裂，
使供血减少，造成骨髓变性和坏死。

　　2.5 免疫系统疾病、溶血、实体瘤 另外，血液系统恶性肿瘤或骨髓转移瘤（消化道、肺、前列腺、乳腺、脑、肝）所导致的骨髓坏死最常见 ［11］  ，而且骨髓坏死的程度明显高于其他原因所造成的骨髓坏死。

　　3 临床表现

　　骨髓坏死无明显的特征性临床表现。据报道85%的患者以骨骼疼痛为主要临床症状。轻重不同的贫血，不同程度的发热，皮肤紫癜、瘀斑或牙龈出血，黄疸，浅表淋巴结肿大，肝脾肿大。血清中乳酸脱氢酶、碱性磷酸、总胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶、尿酸等生化指标升高（因为骨髓坏死为继发病，所以这些临床表现可能与原发病有关）。

　　4 实验室检查

　　4.1 外周血象 血红蛋白、白细胞、血小板可正常亦可升高或降低，但以血红蛋白和血小板减少最多见，并见幼红、幼粒细胞 ［12］  。（这主要与原发病有关）血常规差别极大。

　　4.2 骨髓 骨髓液外观可呈红色、暗红色、灰暗色、黄色、淡黄色半透明有臭味，果酱样改变有臭味，乳酪样等，增生度不一，可增生低下至增生极度活跃，亦可干抽 ［13］  。镜检有核细胞分辨不清，结构破坏，胞界限及胞核模糊不清，胞核及胞模结构模糊，呈溶解状态，无法判定细胞属性。胞核嗜碱性增强，细胞间布满嗜酸性物质（大小不等的颗粒）由于骨髓坏死出现在多个部位 ［14］  ，且与正常骨髓相互交错，故有时需多部位穿刺才能明确诊断。

　　4.3 骨髓超微结构（电镜）

　　4.3.1 电镜下结构 电镜下完整的有核细胞极度减少，仅见少数成熟的红细胞及无结构细胞，表现为:（1）完全溶解破坏的细胞，细胞结构不清晰，胞膜破坏，胞核固缩。（2）部分溶解破坏的细胞，胞膜结构不完整，细胞器部分消失，少数分布的线粒体中脊排列紊乱，甚至泡化，颗粒较多，可见少数粗面内质网及核糖体，核不规则，以染色质为主，在核周边有板块形成，核孔增多。

　　4.3.2 超微结构下将坏死细胞分为三级 Ⅰ级（轻度坏死）:细胞膜结构不完整，细胞结构部分消失，少部分线粒体脊排列紊乱，可见粗面内质网和核糖体，核不规则，以异染色质为主。Ⅱ级（中度坏死）:细胞膜结构明显破坏，细胞器模糊，仅见少量空泡化的线粒体和一些颗粒样物质，偶见核糖体，核孔增大，以异染色质为主。Ⅲ级（重度坏死）:细胞膜完全破坏，细胞器结构不清，胞核固缩。

　　5 骨髓坏死的组织病理学表现

　　骨髓坏死累及的范围大小不一，有的仅累及少数细胞，大者可占整个活检标本[15]。坏死表现为嗜伊红染，呈颗粒状，重者表现为嗜伊红均质片状，有的细胞轮廓还隐约可见，严重者支架亦受影响。坏死周围在有些病例可有细胞反应，有的边缘区可见到渐进性坏死表现，对于胶样变性及淀粉样变有混淆可能，可做镍蓝染色及刚果红染色作鉴别，但一般均可从坏死边缘的变化及其分布情况做出诊断。根据坏死的程度及范围可以分为三级:Ⅰ级（轻度坏死），骨髓坏死总范围小于整个骨髓标本的20%，在高倍镜下仅见小区域的坏死灶。Ⅱ级中度坏死），骨髓坏死总范围介于整个骨髓标本的20%～50%，每个坏死灶占据整个高倍镜视野。Ⅲ级（重度坏死），骨髓坏死总范围大于整个骨髓标本的50%。光镜下大量溶解状态的细胞是本病诊断的主要依据，而超微结构及细胞化学染色过氧化物酶阴性脱氧核糖核酸阴性或阳性有助于鉴定坏死细胞的等级和活性。骨髓活检可以看出骨髓坏死范围的大小。

　　6 诊断标准

　　目前骨髓坏死无统一的诊断标准，据以往的文献报道，本症应包括:（1）临床上表现骨关节疼痛、发热和急剧进展的贫血症状;（2）体征有肝和（或）脾肿    大、淋巴结肿大、骨关节压痛、高热、贫血等;（3）外周 血中见两系减少并可幼粒幼红细胞;（4）最终诊断应为骨髓检查有典型骨髓坏死细胞学改变;（5）血清乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、谷丙转氨酶等升高;（6）骨髓呈干抽或抽吸呈果酱样、粉红色、白色或呈脓性者;（7）多次骨穿涂片有“模糊状外貌”、瑞氏染色示每个细胞可辨认的特征消失，细胞边缘不规则且模糊，细胞核成碱性，可见核固缩、破裂、溶解，周围被无定形的嗜酸性物质所填充;（8）放射性核素及核磁共振检查在诊断和确定骨髓坏死的范围时可能较为重要。

　　7 治疗及愈后（转归）

　　应在积极控制原发病的基础上应用VitD 3 ，糖皮质激素和抗贫血、抗感染及对症支持治疗，才能使坏死骨髓得以修复 [16]。

　　对于骨髓坏死病例应动态观察病情，当出现血象异常时，应及时进行骨髓检查，以除外是否发生白血病。该机理可能与骨髓坏死后髓内发生强烈反应导致克隆突变有关。有文献报道骨髓坏死修复后发生白血病的病例。

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　　16 殷晓萍，钱林生，陈辉树，等.骨髓坏死34例分析.中华血液学杂志，1986，7（3）:142.

　　作者单位:

　　1　234000　安徽省宿州市第一人民医院

　　2　北京协和医院

　　3　北京大学附属深圳医院
 
　　（收稿日期:2004-07-26） （编辑田 雨）