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【摘要】 目的 随着内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）的广泛开展，微创治疗胆管疾病越来越多。为了探讨十二指肠乳头切开的有效方法，我们使用了针形乳头切开刀切开乳头的方法。方法 由十二指肠镜活检孔道送入针形乳头切开刀，设定混合电流，对准11～12点方向切开，或对准乳头隆起处将乳头先作小切口，嗣后插入高频切开刀继续切开乳头。结果 24例均切开成功。21例胆管结石内镜下取出，2例胆管恶性狭窄上支架解决梗阻，1例乳头括约肌功能不全症状缓解。有2例发生并发症（术后胰腺炎），占8.3%。症状均较轻微。结论 针形乳头切开刀乳头切开术作为EST的一种特殊方法，具有创伤小，疗效好，操作简便，并发症少等优点，能大大提高EST和ERCP的成功率。使用针形乳头切开刀并不比标准的乳头切开刀危险多少，但应正确掌握适应证，由有经验的内镜医生操作。
关键词 针形乳头切开刀 胆管疾病
内镜乳头括约肌切开术（EST）已成为胆胰外科疾病治疗的一个重要手段，而乳头前切开术或开窗术是用针形乳头切开刀自乳头顶部切开乳头（NKP）以达到选择胆管或胰管插管或切开的目的。我院2001年10月～2003年10月用针形乳头切开刀切开乳头治疗胆管疾病24例，收到良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组24例中男9例，女15例;年龄38～72岁，平均54岁;胆总管结石13例，壶腹部结石嵌顿8例，恶性胆道狭窄2例，乳头括约肌功能不全1例。所有病例均经B超或CT、MRI检查证实，胆管有病变或结石嵌顿于壶腹部或乳头开口较小，无法通过高频切开刀或试插管失败。
1.2 仪器与方法 采用Olympus JF-240电子十二指肠镜、PSD20高频电疗器、针形乳头切开刀、Boston公司斑马导丝、碎石器、取石网篮等。术前准备与一般乳头切开术相同，由十二脂肠镜活检孔道送入针形乳头切开刀，设定混合电流，切开指数为3.0，对准11～12点方向，由上而下或由下而上进行乳头切开，或对准乳头隆起处将乳头先作小切口，嗣后插入高频切开刀继续切开乳头。切开长度为10～13mm，一般不超过15mm。
2 结果
2.1 治疗效果 24例均切开成功，8例壶腹部结石嵌顿者切开后即排出结石，13例胆总管结石经网篮或机械碎石后排出结石，1例胆管恶性狭窄行ENBD后转外科手术，另1例予ERBD后好转出院。1例乳头括约肌功能不全行乳头切开后症状缓解。
2.2 NKP并发症 本组经NKP治疗的患者中，2例术后发生胰腺炎（8.3%），经内科治疗痊愈。胰腺炎的诊断依据:血清淀粉酶上升至正常上限3倍以上且伴有上腹或背部疼痛。另3例虽有血清淀粉酶、脂肪酶一过性增高，但无腹、背痛。2例切开的乳头少量渗血，当时用凝血酶或正肾素盐水喷洒血止，无穿孔及其它并发症。
3 讨论
EST治疗胆胰疾病，属于治疗性ERCP ［1］ ，具有创伤小，疗效好，操作简便，并发症少等优点，已得到一致公认。NKP是EST中的一种特殊方法，其优缺点尚存在较多的争议，该技术使用率由1989～1993年 ［2］ 的33%上升到41.9%，现就本组治疗情况，总结体会如下。
3.1 正确选择适应证 各种病因导致乳头狭窄、乳头括约肌痉挛及结石嵌顿于壶腹部的患者并不少见，由于造影管与切开刀无法插至EST的理想深度，常导致治疗失败，如反复强行试插，则引起乳头水肿、出血，更加剧插管与切口的难度。在这种情况下选择乳头肌预切开及开窗术是可行的。对壶腹部结石嵌顿行开窗式切开，本组成功率为100%，且术后并发症少，操作安全。因结石如同砧板，针形刀切开时不易伤及其它组织。遇有少量渗血，只需凝切即可止血。对乳头隆起向肠腔患者，2～3次插管失败即可用NKP，但应由有经验的内镜医师操作。对乳头隆起浅小或乳头周围有憩室者需特别慎重，一般不予NKP治疗。
3.2 并发症 NKP治疗胰胆疾病最常见的并发症是胰腺炎、出血、穿孔及胆管炎等。有文献报道 ［3］ 并发症的发生率高达6.3%～16%，死亡率为0.9%～1.3%。但本组仅2例术后发生胰腺炎（8.3%）。我们认为早期预切开或开窗术并不会增加并发症的发生率。许多报道也提示有经验的内镜医师使用针形乳头切开刀并不比标准乳头切开刀危险多少，事实上NKP可提高EST的成功率，并减少操作时间 ［4］ 。
3.3 操作体会 在ERCP操作中争取选择性插管，避免反复插管（尤其是胰管）。根据乳头形状和大小决定切开长度，严防超过冠状带。严格控制切开深度，切忌针刀垂直深插，以免损伤壶腹后壁。切开乳 头不宜过快，以避免电凝不完全导致切开不彻底。应使用混合电流分段切开，如憩室旁乳头切开时，可将切口精确到毫米，使穿孔危险性减少。胆管结石过多不宜反复取石，单纯放置鼻胆管即可，待急性胰腺炎完全恢复后再行取石。实践证明，乳头肌预切开后有助于暴露胆胰管开口，同时再借助导丝引导，常能将电切刀顺利滑入胆管 ［5］ ，大大提高了EST及胆管取石的成功率。
综上所述，NKP治疗技术具有简单、快捷、痛苦小、并发症少等优点，在一定程度上替代了外科手术，是一种微创介入性治疗，是目前消化内镜发展的方向之一。
参考文献
1 周岱云.提高我国治疗性ERCP水平.中华消化内镜杂志，1999，16:67-71.
2 EIIC.Rabenstein T，Ruppert T，et al.20Jahre endoskopische papillotomie-Analyseder Erlanger Erfahrungen bei2252patienten.Dtsch med wochenschr1995，120:163-167.
3 顾志汉，徐进康，徐宏伟，等.内镜乳头括约肌切开术治疗胰胆疾病236例分析.中华消化内镜杂志，2001，5:299-300.
4 令狐恩强译，汪鸿志校.内镜下括约肌切开术相关危险因素分析Endoscpy（chined）2002，1:67-76.
5 陈志坦，孔文涛，王川，等.经内镜乳头括约肌切开治疗胆总管结石298例体会.中华消化内镜杂志，2003，20，281-282.
（收稿日期:2004-06-11）
作者单位:431700湖北省天门市第一人民医院消化内镜中心（编辑晓 青）