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脑静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thromˉbosis cvt）是缺血性脑血管病的一种少见类型，由于发病率低，临床表现多种多样，故临床诊断困难。本文报告2例，并结合相关文献，探讨CVT早期诊断及可行的治疗方案。
1 病例介绍
例1，男，42岁，因头痛，发热4天，神智不清15天，于2002年7月16日入院。患者于2002年6月27日头痛，发热，按“感冒”治疗，6月30日出现脾气暴躁，呆笑，手舞足蹈，站立不稳，7月1日出现昏迷，抽搐，当地医院按”病毒性脑炎”治疗，病情无好转。入院时查体:体温:38.5℃，一般内科检查无明显异常，浅-中度昏迷，双瞳孔不等大，右瞳孔直径3.5mm，左瞳孔直径约4mm，对光反射迟钝，角膜反射存在，双上肢腱反射减弱，双下肢腱反射亢进，双侧病理征阳性，颈项稍抵抗，双侧克匿格氏征阴性。辅助检查:血常规示WBL11.3×10 9 /L，N79.3%。肝功能GPT82U/L，GOT55U/L，肾功能无明显异常。头颅CT:第一次（7月2日）见左丘脑片状低密度影，第二次（7月16日）见左丘脑，左颞枕交界处低密度影，右侧脑室旁低密度影，右顶叶出血。头颅MRI（7月16日）见T 2 W双侧丘脑，右侧脑室旁高信号，右顶叶低信号为主混杂信号，矢状位T 1 W见上矢状窦高信号。（图1、2、3）MR静脉造影（增强MRV）（7月17日）见上矢状窦，大脑大静脉充盈缺损。诊断上矢状窦，大脑大静脉血栓形成。给予脱水降颅压，抗感染，对症等治疗，因患者有颅内出血，未给予抗凝，溶栓治疗。入院后多次发作去皮层状态，呼吸急促，间断出现四肢抽搐发作，7月28日死亡。
例2，女，58岁，因头痛，发热1个月，复视，左眼睑下垂半个月，于2002年11月9日入院。患者于2002年10月10日出现头痛，发热（体温38.3℃）。在当地医院治疗，一直有头痛，发热，10月25日又出现复视，左眼睑下垂，左眼睑肿胀。10月28日入我院诊治，考虑“急性海绵窦血栓形成”，用新治菌治疗4天，体温正常，回当地医院改用它药，11月6日自觉左眼视力有下降。既往有左上牙痛病史。入院查体:神清，左眼视力下降，左眼睑肿胀，左结膜充血水肿，左眼睑下垂，眼球固定，左瞳孔大于右侧，右眼活动好，左三叉神经第1支布区皮肤痛觉减退，无面舌摊，四肢肌力好，腱反射正常，双侧病理征阴性，颈软，克匿格氏征阴性。辅助检查:血常规，肝肾功能正常。头颅MRI（图4、5）平扫（10月28日）右侧室前角，双侧室旁腔隙性梗塞。增强MRV（11月12日）见左海绵窦充盈缺损。诊断左海绵窦血栓形成。口腔科会诊:根尖周炎。先后用新治菌，复达欣治疗6周，眼睑、球结膜水肿消除，左眼视力恢复，左眼能睁开。左眼球各方向能作轻度转动。
2 讨论
CVT病因多种多样，可分为非感染性和感染性两大类，前者多见于上矢状窦血栓形成，后者以急性海绵窦血栓形成多见。本组病例符合上述规律，例1为非感染性，例2为头面部感染所致。CVT其临床表现因血栓部位及范围大小不同而不同，除海绵窦血栓形成外，均缺乏典型的临床征象，临床诊断较困难，误诊率较高，可达50% ［1］ ，例1误诊为病毒性脑炎而贻误治疗。及早确诊CVT并给予可行性治疗，是神经科医师所面临的首要问题之一。复习相关文献 ［2，3］ ，CVT临床表现虽多种多样，但仍有一些规律可循，本病常急性或亚急性起病，表现为头痛，呕吐等颅高压征，伴或不伴有脑局灶性神经功能缺损，如癫痫发作，精神异常，瘫痪，病情逐渐发展，出现意识障碍。上呼吸道感染，劳累及饮酒等常是诱因。例1符合上述临床表现。
头部CT早期可正常 ［2］ 。中后期可显示多发病损，常为双侧，可为出血性的，也可为低密度灶（静脉性脑梗塞） ［4］ ，例1头部CT双侧多发性病损，出血性和低密度灶共存。CT直接征象表现为条索征及空三角，但常不易辨识，条索征见静脉窦内凝血块相关的密度增高的线性区域，空三角征出现于注射造影剂后，造影剂勾勒出仍有血液流通的静脉窦周边部轮廓，剩下凝血块所在的中央区呈暗影。MRI检查直接征象包括:（1）静脉窦流空信号消失表现为等，稍高或高信号。（2）MR静脉造影（MRV）可显示静脉窦血栓形成的部位，程度和范围，表现为静脉窦充盈缺损 ［5］ 。例1MRI平扫T 1 W上矢状窦高信号，增强MRV见上矢状窦，直窦充盈缺损，例2MRI平扫未见明显异常，增强MRV左海绵窦充盈缺损。以往 认为脑血管造影是诊断CVT的金标准，但血管造影在某些情况下应用受到限制，同时血管造影本身区别静脉窦不发育，或血栓形成比较困难。增强MRV可确定CVT诊断，是CVT理想检查方法 ［4，5］ 。
CVT治疗应强调早期，综合，个体化原则。对于感染性CVT，应加强抗感染及处理原发感染灶，非感染性CVT采用抗凝，溶栓等治疗，大部分学者认为抗凝治疗可明显改善临床症状，抗凝治疗的疗效远远大于其引起出血的危险性，无论有无出血性梗塞，都应进行肝素治疗 ［6，7］ 。我们认为对临床及CT表现可疑CVT病例，应尽早作MRV增强，以达到早期确诊，早期给予可行性治疗，降低CVT病死率。（本文图略）
参考文献
1 冯璞，黄旭升，郎森阳，等.影响颅内静脉窦和脑静脉血栓形成正确诊断的因素与诊断探讨.中华神经科杂志，2001，3:148.
2 尚明谦，张妍，陈春富，等.4例脑静脉窦血栓形成的临床，脑脊液和影像学表现.临床神经病学杂志，2002，2:108.
3 李存江，王桂红，王拥军，等.脑静脉窦血栓形成的早期诊断和治疗.中华神经科杂志，2002，2:65.
4 高旭光，李坤成，陈生弟，等，主译.MERRI-TT’S神经病学.第10版.沈阳:辽宁科学技术出版社，2002，254.
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6 Nayaraia D，Haridas T，Taly AB，et al.Puerperal Cerebral Venous thromˉbosis:therapeutic benefit of low close heparin.Neurology India，1999，47.
7 魏东宁，王鲁宁，卢德宏，等.脑深静脉血栓形成2例临床和病理报告.中华神经科杂志，2001，1:29.
作者单位:330006江西南昌江西医学院一附院神经内科
（收稿日期:2004-07-01） （编辑李 木）