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【摘要】 目的 从病理解剖形态结构学特点的角度，研究消化性溃疡内镜下发现“岛状增生”时与溃疡型癌变的关系及临床病理活检的意义，从而确立溃疡“岛状增生”形态结构对溃疡型胃癌是否具有明显内镜下诊断指征的特异性。方法 回顾性分析30例病理已明确诊断的溃疡型胃癌内镜图像资料的形态结构特点;同时对现有每例新发现的消化性溃疡出现“岛状增生”形态结构特点的病例，采取针对“岛状增生”结节病理活检和“岛状增生”结节以外多部位病理活检，进行内镜下诊断与最终的病理诊断对比，确认其相互关系。结果 本组回顾性分析病例资料内镜图像中，溃疡型胃癌5例见到溃疡底部形成的“孤岛状”小结节样形态结构，其发生率仅占本组样本的16.7%（5/30）;同时前瞻性分析消化性溃疡出现“岛状增生”形态结构者，在溃疡边缘或凹凸不平的溃疡底部多部位行病理活检标本，胃癌阳性检出率83.3%（10/12）;针对溃疡“岛状增生”结节病理活检100%（12/12）病例确诊为溃疡型癌变。结论 消化性溃疡在内镜下其病理解剖学的形态出现“岛状增生”结构，是溃疡型胃癌最具特异性的内镜指征之一，内镜下病理活检应以此为中心多点活检，将极大降低内镜病理活检的假阴性率。
溃疡型胃癌具有多种病理形态结构，本文从病理解剖形态学特点的角度，通过对消化性溃疡内镜下病变的基本形态观察，研究消化性溃疡内镜下出现“岛状增生”时与溃疡型癌变的关系及临床意义，从而初步探讨溃疡“岛状增生”形态结构对溃疡型胃癌的内镜诊断指征的是否具有特异性。
1 资料与方法
1.1 确认溃疡“岛状增生”形态结构的评定标准 全胃任何部位出现任何形态的溃疡型病灶，无论溃疡边界形态及周围粘膜是否规整、无论溃疡的大小、深度，无论溃疡底部是否平坦、污秽，一旦内镜于溃疡白色或灰白色坏死组织或者污秽坏死脓苔附着的底部观察到出现孤立性或多发性类似被覆再生上皮组织的红色小结节，或者于溃疡底部观察到类似颗粒状，红色、湿润，形似肉芽组织的小结节，即可确认为溃疡“岛状增生”或“岛样结节”。（见图1、图2、图3、图4、图5）。应当注意不能将溃疡底部凹凸不平的大小不一结节状外归于此类。
1.2 临床资料 回顾性分析2002～2003年我院电子胃镜明确诊断且于昆明医学院病理活检证实的全部30例溃疡型胃癌的内镜图像资料，其中男24例，女6例，年龄40～60岁，平均52.5岁。分析其溃疡“岛状增生”或“岛样结节”形态的发生率。对2004年1～5月所有消化性溃疡同时内镜下另有发现溃疡出现“岛状增生”病理形态结构的12例病例，分别采取在溃疡多部位活检和单纯性针对“岛状增生”小结节多点活检，活检标本分别详细标注活检部位后，要求病理医师分两组进行病理诊断，再进行两组结果对比。
2 结果
2.1 溃疡型胃癌溃疡底部形成的“孤岛状”增生性小结节 本组回顾性分析30例病理确诊的溃疡型胃癌，内镜下仅有5例可见溃疡底部形成的“孤岛状”增生性小结节，其发生率仅占本组样本的16.7%（5/30），其表面可见类似小结节性颗粒状，被覆着类似再生上皮组织红色、湿润，甚至表现出光滑平坦的良性息肉样外观（见图1）。
2.2 胃癌阳性检出率 对2004年1～5月电子胃镜检查时发现具有溃疡底部形成的“孤岛状”增生性小结节12例患者，在溃疡边缘或凹凸不平的溃疡底部多部位行病理活检标本，胃癌阳性检出率83.3%（10/12）;单纯性针对“岛状增生”小结节多点病理活检标本，胃癌阳性检出率100%（12/12），其中腺癌9例、印戒细胞癌2例、未分化癌1例。
3 讨论
1990～1992年全国恶性肿瘤死亡抽样调查资料显示:胃癌死亡率均居各种癌死亡率之冠，约占23%，根据癌组织在胃壁的浸润深度，将胃癌分成进展期胃癌及早期胃癌两大类。进展期胃癌大体形态上以BorrmannⅡ型（局限溃疡型）及BorrmannⅢ型（浸润溃疡型）最多见，占进展期胃癌的绝大部分 ［1］ 。在目前尚未有可靠的实验室方法应用于临床诊断以前，影像学诊断仍是主要的诊断方法，主要是X线双重对比造影法和内镜检查法。尤其电子内镜、放大内镜以及超声内镜和各类染色活检方法的联合应用，进一步使胃癌检出率明显提高。
由于进展期胃癌多有明显的外观特征，虽然诊断及鉴别诊断比早期胃癌容易。但进展期胃癌病理活检时由于取材部位不同可有假阴性，本文探讨溃疡型和溃疡浸润性胃癌病理解剖形态学上的结构特征，正是着眼于分析内镜下此类病症的外观结构特 征，针对病理活检，降低病理活检的假阴性。
胃癌内镜下主要观察病变的基本形态:隆起、糜烂、凹陷或溃疡;表面色泽加深或变浅;粘膜面粗糙不光滑;有蒂或亚蒂;污秽苔附着与否;病变边界是否清楚及周围粘膜皱襞性状态情况。其中以“岛状增生”形态结构作为溃疡型和溃疡浸润型胃癌的外观特点虽不少的论著均有提及，但都未见详细的描述 ［1～3］ 。本组样本内镜下具有各类与良性溃疡不同的多种病理解剖型形态结构的改变，诸如溃疡底部污秽、凹凸不平，溃疡边缘杵状皱襞，溃疡边缘周围堤坝样不规则结节状、凹凸不平隆起等，溃疡底部甚至可见高于周围粘膜，但呈类似典型的新生肉芽组织和新生再生上皮组织这样“孤岛状增生”特征的病理形态结构在本组样本中并不是普遍现象。
癌变组织细胞生理学上的特性决定了癌变组织的迅速生长性和因迅速生长导致血供不足的坏死性，使得其病理解剖形态上出现坏死与增生交替进行的结构特征 ［2］ 。本组病例所见溃疡型和溃疡浸润型胃癌的“岛状增生”具有以下典型形态学特征:孤立显露于明显坏死凹陷的溃疡底部，明显高于溃疡底部，犹如“浮出水面中的礁石”，其表面红润、略粗糙或细颗粒样外观，犹如炎性增生的息肉或如正常被覆正常再生上皮组织肉芽组织，甚至表现为表面光滑、淡红色良性胃息肉外观（见图1、图2、图3、图4、图5）。当然，其溃疡边缘、周围粘膜尚具有其他病理形态特征。
虽然本组病例样本量偏小，通过分次仍可以初步认为:尽管溃疡型胃癌具有多个病理形态学特征，但溃疡“岛状增生”的形态结构应当是溃疡型胃癌最典型特征之一。只要内镜下发现溃疡具有该型病理形态结构特征，内镜下的病理活检应当以此为中心，进行多点活检，这样就能最大限度降低病理活检的假阴性。
（本文图片略）
参考文献
1 李益农，陆星华.消化内镜学.北京:科学出版社，1995，252-265.
2 千高峰.病理学.北京:中国医药科技出版社，1990，107-109.
3 苏鲁.胃肠道内镜彩色图谱.沈阳:辽宁科学技术出版社，1997，91-92.106-122.
作者单位:553536贵州省六盘水市盘江煤电集团公司总医院内镜室
（收稿日期:2004-07-02） （编辑李 木）