Literature
首页资料库在线期刊中华现代内科学杂志2004年第1卷第4期

炎症在冠状动脉疾病中的作用

来源:中华现代内科学杂志
摘要:【摘要】目的研究炎症反应与冠状动脉疾病的相关性。方法将AMI(Acutemyocardialinfarction)114例,UA(unstableangina)39例,PH(primaryhypertension)28例,分别测定血清中IgA、IgG、CRP、IL-6、TNF-α的水平进行对比研究,并观察经治疗后及病情变化时上述因子在血清中浓度的改变。结果(1)IgA、IgG、在AMI......

点击显示 收起

  【摘要】 目的 研究炎症反应与冠状动脉疾病的相关性。方法 将AMI(Acute myocardial infarction)114例,UA(unstable angina)39例,PH(primary hypertension)28例,分别测定血清中IgA、IgG、CRP、IL-6、TNF-α的水平进行对比研究,并观察经治疗后及病情变化时上述因子在血清中浓度的改变。结果 (1)IgA、IgG、在AMI、UA、PH3组的数值均在正常范围之内,但3组相比,其中IgG数值UA组最高,与AMI组相比P<0.01;(2)CRP、IL-6、TNT-α3种指标,AMI、UA组明显升高,UA组升高尤为突出,与PH组比较,P<0.05;(3)发生严重心血管事件时,病情恶化时,CRP、IL-6、TNT-α血中浓度升高;(4)经抗缺血、抗炎治疗,随着病情的好转,CRP、IL-6、TNF-α血中浓度随之下降。结论 冠状动脉疾病与炎症反应明显相关,在排除其它原因之后,血清中CRP、IL-6、TNT-α水平升高,提示冠心病尤其是AMI、UA时炎症反应存在,此时应用抗生素、阿司匹林、他汀类药物治疗有益。
     
  关键词 炎症 心肌梗死 不稳定型心绞痛
      
  The clinical study of the correlation between inflammatory  response and coronary heart disease  

  Ren Zhiliang,Han Xiaofang,Du Ying,et al.
   
  Department of Cardiology,Inner Mongolia Hospital,Huhhot017000
     
  【Abstract】 Objective To investigate correlation between inflammatory reaction and coronary heart disease.Methods This study included114patients with acute myocardial infarction(AMI group),39patients with unstable angina(UA group)and28patients with primary hyertension(PH group).IgG,IgA,CRP,IL-6,TNF-αwere meaˉsured in peripheral blood serum samples.Results (1)Both IgA and IgG levels were in normal range in all groups,but IgG level was significantly higherin UA group than that in AMI group(P<0.01).(2)The level of CRP,IL-6,TNF-αwere higher in group AMI and UA than that in other groups,especially in group UA,compared with PH group(P<0.05).(3)The levels of CRP,IL-6,TNF-αwere going up when the severe heart event happened,especially in the worse case;(4)After the anti-ischemical and antibiotical cure,the level of CRP,IL-6,TNF-αwere going down with the case becoming better.Conclusion There is a sighificant positive correlation between inflammatory reacˉtion and coronary heart disease especially in AMI and UA.Increase of the levels of CRP,IL-6and TNF-αin all subˉjects indicates inflammatory reaction.Antibiotics,aspirin and tanyting drugs may be an availability. 

  Key words inflammatory myocardial infarction unstable angina infarction 

  传统认为冠心病的病因为冠状动脉粥样硬化及冠状动脉痉挛。近年来,在冠心病的发病过程中,尤其是急性冠脉综合征中,炎症作为一种促进因素,在国内外引起极大的关注,而且有更进一步的认识和研究,认为炎症与动脉血栓性疾病的激发关系密切。从病理生理学角度来看,将冠状动脉粥样硬化斑块分为活动性或非活动性更为合理。研究发现,急性冠脉综合征的某些患者,其冠状动脉狭窄的程度,往往只是轻度至中度的狭窄,而并非严重的狭窄,严重临床事件的发生是由于病变斑块由非活动转为活动而造成的,炎症反应在此过程中起了关键性作用,激活的炎性细胞在导致冠状动脉粥样硬化斑块破裂中起着重要作用。
   
  本文通过检测血清中肺炎衣原体特异抗体,免疫球蛋白(IgG)滴度及测定血清炎症因子:白细胞介素6(IL-6),肿瘤坏死因子α(TNF-α),C反应蛋白(CRP)的浓度,对急性心肌梗死(AMI)、不稳定型心绞痛(UA)、原发性高血压(PH)、变异型心绞痛(VA)的患者,进行了对比研究,并观察了病情变化及治疗后上述因子在血中浓度的改变,试探讨炎症反应在冠状动脉疾病中的作用,及其与急性冠脉综合征(ACS)的相关性。

  1 临床资料
   
  1.1 一般资料 选择2001年7月~2004年3月在我院收治的PH28例,其中男20例,女8例,年龄30~70岁,平均50岁。UA39例,其中男24例,女15例,年龄39~80岁,平均59岁。AMI114例,其中男85例,女29例,年龄35~81岁,平均58岁,正常对照组30例,男女各15例,年龄29~68岁,平均49岁。入院时测定血清IgA、IgG、CRP、IL-6、TNF-α的浓度,根据病种分成3组进行对比研究。
   
  1.2 治疗方法 PH抗高血压治疗,AMI、UA常规抗缺血治疗,阿司匹林150~300mg/d,他汀类如辛伐他汀10~20mg每晚1次,或洛伐他汀20mg每晚1次或立普妥10mg每晚1次,凡AMI、UA均常规应用抗生素青霉素800~1200万U,静滴每日1次或阿奇霉素0.5g静滴每日1次,疗程3~5天。发生心血管事件和病情恶化的病例,分别统计经治疗病情稳定1周后复查上述各项指标。
   
  1.3 入选标准 AMI:根据2001年12月中华心血管病杂志发表的急性心肌梗死诊断和治疗指南的标准,必须具备下列3项中的2项或以上:(1)缺血性胸疼的临床病史;(2)有心电图的动态演变;(3)有心肌梗死的血清心肌坏死标志物浓度的动态改变。UA:根据症状、体征、发作时的心电图,危险因素,血清心肌坏死标志物的改变,进行综合判断,包括:(1)初发劳力型心绞痛;(2)恶化劳力型心绞痛;(3)静息心绞痛;(4)变异型心绞痛。并排除溃疡病、胆囊炎、肺腺炎等其它系统疾病引起的类似胸疼的疾病。PH:按1999年WHO/国际高血压学会的诊断标准,本组为血压≥140/90mmHg且<180/110mmHg的轻中度高血压,并排除继发性高血压,心脏瓣膜病、心肌病、糖尿病、肝肾功能障碍。眼底检查动脉硬化均在Ⅱ级以下。所有入选病例均无明显的感染病灶,并排除结缔组织疾病及恶性肿瘤。正常对照组:选 取健康体检时,无任何疾病的健康成人30例,男女各半。
   
  1.4 实验室检查 (1)IgG、IgA、CRP测定采用全自动特种蛋白分析仪(Array360system),IgG、IgA、CRP检测试剂盒,批号20030731,均由美国贝克曼公司提供,采用速率散射比浊法,取入选者静脉血2ml,分离血清后上机检测。(2)IL-6、TNF-α测定采用WellwashMK-2型洗板机,IL-6、TNF-α检测试剂盒,批号0310154,上海森雄科技实业有限公司提供,采用双抗体夹心Abcelisa法,取入选者静脉血5ml分离血清后置于-20℃保存后检测。
   
  1.5 统计学方法 文中所有数据都用均数±标准差表示,组间比较采用t检验,性别差异用χ 2 检验,均由内蒙古医学院流行病学教研室协助统计学处理。
   
  2 结果

  本文入选急性心肌梗死114例,不稳定型心绞痛39例,原发性高血压28例,正常对照组30例。
   
  2.1 正常对照组检测结果 IgA:2.13±0.68;IgG:12.49±2.05;CRP:1.78±0.07;IL-6:41.39±16.96;TNF-α:45.00±15.00。
   
  2.2 各组年龄、性别分布情况 见表1。
    
  表1 各组年龄、性别分布情况(略)
 
  注:经t和χ 2 检验后均为P>0.05,差异无显著性
      
  为了避免性别在临床各项指标中的差异,我们对同一病种的不同性别,分别在各项临床指标间进行了t检验,结果均为P>0.05,差异无显著性。本次结果显示,本文抽样后各组间具有可比性。

  2.3 不同疾病各项指标的变化情况 见表2。

  表2 不同疾病各项指标的变化情况 (略)

  注: ˇˇ 心肌梗死与不稳定型心绞痛比较P<0.01, ˇ 高血压与不稳定型心绞痛比较P<0.05
      
  本组研究对象外观上均无任何感染迹象,无结 缔组织疾病和恶性肿瘤等,IgA、IgG均在正常范围,但UA组中IgG明显高于AMI组且P<0.05。
   
  CRP、IL-6、TNF-α均为AMI和UA组明显增高,且具有统计学差异,其中UA组升高尤为突出。

  2.4 严重心血管事件与CRP、IL-6、TNF-α的关系 本研究中AMI组114例,出现心原性休克、心衰、严重心律紊乱,发生心血管事件的共7例,抢救成功3例,4例死亡,他们的CRP、IL-6均明显升高,见表3。

  表3 AMI中发生心血管事件患者的指标变化(略)

  2.5 病情恶化与CRP、IL-6、TNF-α的关系 本研究中UA组39例中发展成AMI3例,他们的CRP、IL-6也明显增高,见表4。
    
  表4 UA组中的发展为AMI的患者各指标的变化(略)
    
  2.6 治疗后病情稳定者复查结果 本组对AMI、UA除了常规抗缺血治疗外,均采取了抗炎治疗,包括抗生素、他汀类、阿司匹林等,病情稳定后1周复查了上述指标,结果见表5。

  表5 治疗后病情稳定时复查结果(略)

  本次研究结果提示:(1)IgA检测,AMI、UA、PH、对照组间无统计学差异,推测本组患者可能无急性感染存在。(2)IgG检测,AMI、UA有升高的趋势,具有统计学差异,但其数值未超过正常值,因例数太少,是否存在慢性感染,有待进一步积累资料。(3)CRP、IL-6、TNF-α检测,UA、AMI组明显升高,具有统计学差异,提示UA、AMI与炎症有关。(4)AMI、UA中,出现病情加重及严重的心血管事件的病例,CRP、IL-6、TNF-α明显升高,(5)AMI、UA中经抗炎症治疗抗感染治疗后,CRP、IL-6、TNF-α较治疗前明显降低。
   
  3 讨论

  冠状动脉粥样硬化性心脏病包括:无症状性心肌缺血(隐性冠心病),稳定型心绞痛,不稳定型心绞痛,急性心肌梗死,突发缺血性心脏性死亡(猝死),缺血性心肌病。其中不稳定型心绞痛、急性心肌梗死及猝死属于急性冠脉综合征(ACS)。本文选择了UA、AMI作为主要的研究对象。
   
  近年来的研究表明,急性冠脉综合征的发生,与冠状动脉狭窄的程度无关,而是与冠状动脉内的动脉硬化斑块的稳定性密切相关。其病理过程分为:
   
  不稳定性斑块形成,斑块破裂,继发冠状动脉痉挛,血栓形成,最终导致急性冠脉综合征发生。目前多数学者认为:炎症参与了上述整个过程。
   
  动脉硬化的确切成因至今尚未完全消楚,有关其发生机制,各家说法不一。20世纪初,有研究者提出动脉粥样硬化及冠心病发生的感染学说 [1]  。病原体可能是细菌、病毒、肺炎衣原体等。1998年Saikku等 [2]  根据血清流行病学研究报道,肺炎衣原体(chlamydia pneumomc,CPn)感染与动脉粥样硬化有关。后来,又有Maass报道,通过电镜、免疫组织化学、多聚酶联反应(PCR)和病原体分离等方法证实,动脉硬化的斑块中,约50%的病变组织中存在CPn,正常组织中则未发现CPn。Mublestein [3]  采用免疫荧光法检测了冠心病患者90例,无冠心病的健康人24例(对照组)。结果在79%的动脉硬化的组织中查到CPn,而对照组中仅有1例检查到CPn,Curffmkel研究显示,对不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死的患者,应用罗红霉素治疗收到了良好效果。还有Gupta等报道,应用阿奇红霉素(agithromycin)治疗有心肌梗死史的患者1~3天,可降低心血管事件的发生率。
   
  上述研究均直接或间接的证实,动脉粥样硬化与CPn感染有关,CPn慢性感染可诱导促炎症细胞因子的产生,刺激机体的炎症反应,从而加重动脉硬化的损害。由此可以推测,CPn感染及其引起的炎症反应,可能是冠状动脉粥样硬化斑块破裂的机制之一。通常可通过测定血清中特异性抗体及细胞因子间接提示CPn感染存在 [4]。此时,采用抗感染治疗,可能成为冠心病的一级预防和二级预防的新的治疗手段。
   
  本组资料显示:IgA在AMI、UA、PH3组间差异无显著性,他们与正常对照组间差异也无显著性。IgG在AMI、VA、PH组与正常对照组差异无显著性,但VA与AMI之间差异有显著性(P<0.05),UA组明显增高,我们可以认为,本组有升高的趋势。这一结果未能提示有CPn感染存在,是否有其它感染,也无法证实。有待积累更多的病例,进一步评价。根据病理学研究证实,冠状动脉粥样硬化斑块中有大量的CRP沉积,提示炎症参与了动脉硬化的斑块形成过程。尸检病理学研究也确实发现了破裂的斑块中,有许多炎症细胞浸润,所以,炎症反应可能与斑块破裂有一定的关系。还有研究进一步发现,稳定型心绞痛患者,在行PTCA之后,人为造成动脉硬化斑块破裂,血中CRP并不增高,由此可以推测.炎症反应的存在发生在斑块破裂之前。另有Moreno [5]  对动脉硬化斑块经标本观察发现,UA、NQˉMI(非Q波心肌梗死)、SA(稳定型心绞痛)之间,动脉硬化斑块面积,差异无统计学意义,但含巨噬细胞面积不同,UA为13%,NQMI为14%,SA仅为3%,而且,斑块中炎症细胞多处于激活状态,激活的巨噬细胞和淋巴细胞,多位于斑块破裂处附近,这可以认为激活的炎症细胞在动脉硬化斑块中由稳定转向破裂的过程中,起着重要作用。因此有人认为:急性冠脉综合征的发病是由于斑块破裂及随之而来的,其表面血栓形成而致。局部炎症反应增强可能是斑块破裂的原因,也可能是AMI、UA发生的始动因素 [6]  。本文TNF-α,IL-6、CRP,在UA、AMI组明显高于高血压组(P<0.05),VA组尤为突出,这一结果可间接提示,炎症参与了UA的发生过程。当心肌严重缺血、血管壁出现炎症或损伤时,可激活炎症细胞(巨噬细胞)释放诸多炎症因子(IL-6、TNF-α等)并调节生成CRP [7]  。在炎症细胞及IL-6、TNF-α作用下,引起动脉平滑肌细胞和巨噬细胞的凋亡。细胞外基质合成减少,降解增强,促使斑块易于破裂,炎症因子还可使细胞释放过量的血管紧张素Ⅱ,导致冠状动脉储血功能下降,促使血管收缩,加重心肌缺血。CRP有调理素作用,其本身又促使单核细胞释放组织因子,该因子是外源性凝血途径的重要启动因子,其释放的增加,势必加强局部血栓形成。此外,CRP还能与低密度脂蛋白相互作用,损伤细胞膜,同时激活补体系统,促进炎症反应。
   
  孙烈等 [8]  研究发现,血中CRP水平,冠心病组高于正常组。与传统的危险因素:血糖、血脂相比,CRP是表达冠状动脉粥样硬化炎症状态的一种敏感的、可靠的指标。而且被认为,是独立于血脂、血糖、血压和性别的另一种冠心病的危险因子。CRP在血中的半衰期为19h,健康正常人为阴性。田庄等 [9]  研究发现,CRP在VA患者中明显增高,而且CRP升高与UA近期心血管事件的发生有明显关系。本组中,AMI中发生严重心血管事件的有7例。均表现为CRP、IL-6明显升高、UA中发展为有7例。均表现为CRP、IL-6明显升高、VA中发展为AMI的3例,也见IL-6明显升高。笔者的资料支持上述观点。CRP对长期慢性冠状动脉病变表达不够准确,而对ACS的表达密切相关,所以,CRP水平的高低主要反映冠状动脉硬化病灶是否稳定,而与冠心病的严重程度无关。本文中,UA、AMI组明显高于高血压组(P<0.05),但AMI组都没有VA组高。
   
  应该说明,这里的IgG、CRP等,都是在特定的条件下来显示其临床意义。本组对象都是在没有发现感染迹象,排除了结缔组织疾病和恶性肿瘤的情况下,对血中CRP浓度进行的分析。CRP是机体非特异炎症反应的标志物之一,其来源和生物学功能尚不十分清楚。通常急性缺血时,血清中CRP增高,峰值出现在症状发生后的36~96h,CRP增高的量与梗死范围的大小无关,与病变的类型有关,多是在Ⅱ型病变时增高明显 [10]  。再灌注治疗,应用阿司匹林、他汀类药物,可使其减少。本组患者经过治疗CRP、IL-6明显下降。因此,在分析其临床意义时,应结合所有临床资料作具体分析。
   
  本研究的结果是:血清中CRP在不稳定型心绞痛、急性心肌梗死患者中明显升高;IL-6、TNF-α、也都增高,其中不稳定型心绞痛组数值最高。这可说明急性冠脉综合征患者,体内存在炎症反应,因免疫球蛋白G(IgG)升高,倾向于体内可能有慢性感染存在,提示:急性冠脉综合征的发生与感染有密切关系。所以,ACS发作时,应用阿奇霉素、罗红霉素等抗生素治疗。本研究为其提供了实验室依据。另外,本组AMI中发生心血管事件和UA中发生心肌梗死者,均有CRP、IL-6的明显程度高。所以,CRP、IL-6有可能成为冠心病新的危险因子,随着有效治疗的实施,血清中CRP、IL-6明显下降,因此,CRP、IL-6有可能成为疗效评估、预后判断的新指标。 

  参考文献
    
  1 Kinlay S,selngn AP,Delagrange D,et al.Biological mechanisms for the clinical success of Lipidlowering in coronary artary disease and the use of surrogafe edd-pomfs.Curr Opin LipidoL,1996,7:389-397.
   
  2 贾如意,殷洁.抗生素与冠心病的治疗.国外医学·心血管疾病分册,2002,29(3):158-160.
   
  3 李涛,许香广,张国良.冠心病与肺炎衣原体感染的研究.国外医学·心血管疾病分册,2003,30(2):85-87.
   
  4 吴小凡,黄文增,张步延.炎症反应、肺炎衣原体与不稳定型心绞痛的相关性研究.中国循环杂志,2001,16(6):433.
   
  5 Moreno PR,FaIL E,Palacios If,et al.maerophage in filtra fion in acute Coronary Syndromes;implications for Piague rupture.Circulation,1994,90:775-778.

  6 Van der wal AC,Becker AF,Van der Loos CM,et al.Sites of intimal rupture or erosion of theuombosed coronary athero-sclerotic plagues is characterized by an inflammatory process irrespective of the dominant plgue morpnologg.Cireulation,1994,89:36-44.
   
  7 赖晓辉,张清华.C—反应蛋白急性冠脉综合征.岭南心血管病杂志,2003,(9):450-452.
   
  8 孙烈,张征,白峰,等.关于C—反应蛋白与冠状动脉粥样硬化性心脏病关系的临床研究.中华心血管病杂志,2001,29(8):489.

  9 田庄,朱文玲.血肌钙蛋白I、C—反应蛋白与D—二聚体水平与急性肠病患者预后关系的评价.中华心血管病杂志,2000,28(6):437-439.
   
  10 刘海波,高润霖,陈在嘉,等.不稳定型心绞痛患者冠状动脉造影形态学特点及其临床意义.中国循环杂志,1996,(5):385.
    
  (收稿日期:2004-09-14) 

  ˇ 基金项目:内蒙古自治区自然基金资助项目(20010213)
   
  作者单位:017000呼和浩特内蒙古自治区医院心内科( △ 检验科) 

  (编辑毅 文)

作者: 任志亮 韩晓芳杜英 刘娟 2005-10-6
医学百科App—中西医基础知识学习工具
  • 相关内容
  • 近期更新
  • 热文榜
  • 医学百科App—健康测试工具