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【摘要】 目的 探讨异丙肾上腺素在慢室率阵发性心动过速与非阵发性心动过速鉴别诊断中的价值。方法 15例慢室率阵发性心动过速和非阵发性心动过速患者在心动过速时静脉滴注异丙肾上腺素，观察其心律和心率变化。结果 6例患者心动过速的频率逐渐增快，分别诊断为慢性持续性交界性心动过速（3例）、慢性房性心动过速（2例）和窦房结折返性心动过速（1例）;另9例异位心律失常消失，转变为窦性心动过速，停止滴注后数分钟5例再次出现原心律失常，诊断为非阵发性室性心动过速（3例）和非阵发性交界性心动过速（6例）。结论 阵发性心动过速和非阵发性心动过速的发生机制不同，因此对异丙肾上腺素的反应亦不相同;可静脉滴注异丙肾上腺素鉴别慢室率阵发性心动过速和非阵发性心动过速。
关键词 异丙肾上腺素 心动过速 阵发性 非阵发性 心律失常
The role of isoprenaline in differential diagnosis of paroxysmal tachycardia with slow ventricular rate from non-paroxysmal tachycardia
Zhang Zhengxiang，Zheng Liguang，Xie Qun，et al.
Department of Cardiology，People’s Hospital of Luohu，Shenzhen518001
【Abstract】 Objective It is difficult to differentiate paroxysmal tachycardia with slow ventricularrate from non-paroxysmal tachycardia using common standards.This study aims to explore the role of isoprenalinein the differential diˉagnosis of the two arrhythmias stated above.Methods The Changes of rhythm and heart rate were recorded and analyzed in15patients with paroxysmal tachycardia with slow ventricular rate and non-paroxysmal tachycardia during isoprenaline intravenous drip.Results During isoprenaline administration the heart rate of arrhythmia in6cases went faster gradually and They were diagnosed as chronic sustained junctional tachycardia（3cases）and chronic atrial tachycardia（2cases）and sinoatrial reentrant tachycardia（1case）respectively;while the arrhythmias in other9cases disappered and turned to sinus tachycardiac and several minites after isoprenaline administration the arrhythmia in5cases recurred again，As a reˉsult，they were diagnosed non-paroxysmal ventricular（3cases）and non-paroxysmal junctional tachycardia（6cases）respectively.Conclusion There ared ifferent mechanismsunderly paroxysmal tachycardia and non-paroxysmal tachyˉcardia and their responses to isoprenaline are different，so that they can be differentiated from each other by isoprenaline administration.
Key words isoprenaline tachycardia paroxysmal non-paroxysmal arrhythmia
阵发性心动过速（paroxysmal tachycardia，PT）与非阵发性心动过速（non-paroxysmal tachycardia，NPT）均系主动性快速性心律失常。PT的频率一般约140～250次/min，NPT的频率通常介于70～130次/min;PT突发突止的临床特征更为明显，而NPT发作时往往与窦性心律交替出现，由于其频率与窦性心律接近，故尽管呈阵发性发作，其突发突止的特征并不显著。
采用上述要点基本可鉴别典型PT与NPT，但在少见情况下，PT的频率较慢（<130次/min），与NPT的频率有一定重叠，且呈慢性持续性或反复性发作，就很难与NPT鉴别。由于二者的发生机制、临床意义、治疗等截然不同，鉴别诊断就显得尤为重要了。笔者在临床工作中遇到慢室率心动过速患者15例，运用异丙肾上腺素（ISOP）静脉滴注者出现了不同的反应，表明ISOP有助于二者的鉴别，现报告如下。
1 临床资料
15例慢室率心动过速患者，男9例，女6例，年龄14～58岁，平均38.44±13.6岁。12例因反复发作心慌、心悸入院，3例无明显症状，因体检时心电图提示心律失常入院。入院后心电图示异位心律失常，心率75～132次/min，平均108.2±15.5次/min。8例患者在心动过速时行食管心房起搏S 1 S 1 超速刺激。刺激后在心电监护下静脉滴注ISOP（1mg ISOP溶于500ml生理盐水中，缓慢静脉滴注），观察心律和心率的变化。
2 结果
S 1 S 1 超速刺激4例心动过速可被终止，但停止刺激后3例再发心动过速，4例心动过速不能被终止，其中3例可见拖带现象。静脉滴注ISOP后，6例患者仍为异位心律，但心动过速的频率逐渐增快，由112.34±8.7次/min增加到178.64±22.8次/min。结合其电生理检查和心电图表现，3例诊断为慢性持续性交界性心动过速，2例诊断为慢性房性心动过速，1例诊断为窦房结折返性心动过速。其中1例慢性持续性交界性心动过速合并有心动过速性心肌病，行心内电生理检查，示心动过速时心房最早激动点位于三尖瓣环6点钟处，此处射频消融成功，恢复正常窦性心律，随访6个月无复发。
静脉滴注ISOP后，9例患者恢复为窦性心律，其转变过程为:慢室率异位心律失常→正常窦性心律→窦性心动过速。停用ISOP后数分钟5例仍出现原心律失常。静脉推注心律平、利多卡因均无变化，心房S 1 S 1 超速抑制不能终止心动过速。运动时心电图变化类似静脉滴注ISOP。诊断为非阵发性室性心动过速（3例）和非阵发性交界性心动过速（6例）。
3 讨论
典型的PT与NPT鉴别不难。前者心率较快，频率一般约140～250次/min，呈阵发性发作，突发突止;后者心率较慢，频率通常介于70～130次/min，常与窦性心律交替出现，临床症状不明显，常在体检和行心电图检查时发现。但在少见情况下如PT的心率较慢，无持续发作，突发突止特征不显著时，与持续发作的NPT鉴别有一定困难。上述常用的标准显然不能用于此种情况下的鉴别。
食管心房起搏S 1 S 1 超速抑制法或S 1 S 2 程序刺激尽管有助于鉴别，但并非金标准，如PT系触发机制、异位节奏点自律性增高所致，上述刺激就不能终止心动过速，或一旦停止刺激，心动过速就马上重现，这种情况下应用食管心房起搏无法与NPT相鉴别。据笔者所知，目前尚无慢室率PT与NPT鉴别诊断方面的文献。
持续性慢室率PT并不少见，尤其多见于慢性持续性交界性心动过速。Menafoglio等刚报道了5例慢性持续性交界性心动过速，其心率约100～190次/min，最小平均心率仅114次/min。Rodriguez等 ［2］ 报道9例慢性持续性交界性心动过速，其平均心率139.2次/min。Dorostkar等 ［3］ 发现，慢性持续性交界性心动过速呈年龄增长性心率逐渐减慢，大于5岁的患者其平均心率约134次/min，已很接近NPT的上限频率。慢性房速和窦房结折返性心动过速的频率亦较慢，部分患者的频率较低，小于130次/min，其心率与NPT有一定重叠。
PT与NPT的发生机制、治疗明显不同，因此鉴别诊断显得尤为重要。鉴于二者的发病机制不同—PT无论是折返、触发、还是自律性增高等机制所致，异位心律的频率均高于窦性，静脉滴注ISOP后异位心律和窦房结的频率均增快，但异位心律仍高于窦房结，故表现为异位心律失常的频率更快;而入NPT系潜在起搏点自律性增高超过窦性心律所致 ［4，5］ ，静脉滴注ISOP后，潜在起搏点和窦房结的自律性均增高，由于潜在起搏点的自律性低于窦房结（NVT与病态窦房结综合征无关，故窦房结的自律性通常是正常的），故静脉滴注ISOP后，窦性心律加速，超过异位心律而表现为窦性心动过速。所以心动过速时静脉滴注ISOP二者的反应是不同的。
综上所述，笔者认为对于慢频率的慢性持续性或反复发作的心动过速，可根据静脉滴注ISOP的反应不同来鉴别是PT或NPT。
参考文献
1 Menafoglio A，Schlapfer J，Kappenberger L，et al.Permanent junctional reciprocating tachycardia:a little-known clinical entity curable with raˉdiofrequency ablation.Schweiz Med Wochenschr，1995，125（42）:1980-1988.
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3 Dorostkar PC，Silka MJ，Morady F，et al.Clinical course of persistent junctional reciprocating tachycardia.JAm Coll Cardiol，1999，33（2）:366-375.
4 黄宛.房室交界性心律.临床心电图学，1998，401-417.
5 方全，吴宁.房室交界性心动过速.临床心律失常～电生理和治疗，2000，806-826.
（收稿日期:2004-09-28）
作者单位:518001广东省深圳市罗湖区人民医院心内科
北京协和医院心内科
（编辑思 玉）