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有关“意识”这一专门术语，在医学和哲学中都有自己的特定含义。因此，在认识和讨论“意识障碍”这一组精神病的症状时，首先需把“意识”的概念和“意识状态”的概念逐一简单的阐述，以免两者概念混淆，留意鉴别。然后结合临床，讨论“如何辨认意识障碍”、“意识障碍的分类”、“意识障碍的病理机制”以及“意识障碍的治疗和处理原则”。
1 “意识”的概念
1.1 哲学中的意识 在哲学中，意识这一概念是与物质这一概念相对提出来的，即“意识与存在”的关系，也就是“先有物质还是先有精神”，这是哲学中的一个基本问题。唯心主义认为:意识，精神，是第一性的，物质、存在是第二性的，精神决定物质。唯物主义则相反，认为:存在决定于意识，没有存在就没有意识，物质是第一性的，精神是第二性的。又从认识论和实践论的观点，人的意识是在社会生产劳动中形成，什么样的社会和什么样的物质条件，决定着人们的思想观念、感觉体验、理论经验等等，泛指人的各种有意识的活动，特别是认识活动，也就包括了人的心理过程的总和。这样，在哲学中的意识这一概念，成为“精神”、“心理”的同义词。
1.2 心理学中的意识概念 主要根据心理是人脑的机能，客观现实是在人脑中的反映这一命题来叙述的。概括起来，可包括三种涵义:（1）“意识”在心理学中是指特有的一种心理现象，即借助于语言对客观现实的反映，是心理活动的最高形式。（2）意识是自觉的心理过程，即人对外界的反应，是有意识的活动。（3）各种知、情、意活动的总和称之为意识。这样，心理学中的意识概念较为狭隘和具体。
1.3 精神医学中的意识 这一概念，又有其特定含义。尽管各家的理解也不完全一致，如德国的Fich著名的精神学纲要一书中，有关意识下定义，将注意，记忆等也列入意识范畴。因注意是把知觉和概念引入意识最前方的能力;记忆是保持以往经验在意识中重现。Freud，则将意识分为三个层次:（1）意识—目前注意所及的心理活动，即感知和确认最为明晰的、最佳记忆的，所谓意识中心。（2）前意识—目前未被注意的，但经别人提及或主动冥想时，即可想到、回忆到曾经的经验、事件所处的心理活动过程，当需要时，这些经历就进入了意识范围。（3）无意识—已被遗忘的经历，即使有人提及也予否认。Freud认为这是由于一种阻力—“监察”（Censor）控制的缘故，在催眠状态下可被唤醒，或在睡梦中以伪装的形式表现出来。经典案例:一个人在催眠状态下接受了一个“醒后去开窗”的命令，醒后，此人果然去把窗户打开，但为什么，他不知其意。Freud认为这是一种“忆痕”处于无意识状态。这一“开窗”的命令是在意识不到的领域内起作用。
关于“意识”的概念各家论述，不胜枚举。当前国内外精神医学的论著或教科书，对意识这一概念比较统一的认识模式:“意识”主要是指个体对自身状态的认识—自我意识;对周围环境的认识—环境意识。其中包含着一是指人的清醒程度，二是指认识自己与环境的完整程度。上述两个意识的含意，在精神临床则统称为“意识状态”。
2 意识状态的概念
在医学临床工作中，为了说明人的清晰程度和认识力的完整性，以“意识状态”一词去认识和阐述，一般认为是比较妥切的。免除与其他各科的“意识”概念的混淆。
意识状态一般泛指清醒状态，主要是指一个人对其周围环境的认识和对自身状态的认识，即上述提及的“环境意识”和“自我意识”。
2.1 环境意识 人对客观环境的反映，是在生产劳动中和人际交往中发生和发展的。人在清醒状态下，对客观环境的认识，由事物的表面现象深入到内部本质，通过知、情、意的心理过程，全面地、清晰地、正确地反映客观。
周围环境是一幅幅十分辽阔庞杂的图景，存在着无数的客观事物和现象。而一个人在某一时刻所能意识到的内容及范围是很有限的，只能意识到同一时间内的作用于自己的许多事物中的某些有限部分，或者说只能反应在他面临某种任务而感到必须区别出某些对象的情况下产生的。例如在人群中寻找一位熟人，那么迎面走来的人就会引起意识反应。反之，若在闲逛，路上的行人未必会引起注意，因为他无“寻找人”的任务。这就是意识范围的界限性。辽阔庞杂的周围环境，并非一成不变。为此，在正常状态下，由于新的印象不断的充实意识，因而其内容不仅是非常复杂的，也是经常改变的。这就形成意识内容量和质的反映。
综上所述，环境意识包括:（1）意识水平，意识清晰度。（2）意识范围，意识内容。在正常的意识状态下，在注意集中、认识良好条件下，大脑皮质处于适宜的兴奋状态，能正确的、清晰的、准确无误的反映客观现实。
2.2 自我意识 是指人们对自身现状的认识，是个体知、情、意心理过程的活动表现。如感知自己的存在、自身是区别于他人的独立单一的个体。对周围事物可由自我实现、自我支配和调节。如自我观察、 自我判断，自爱、自豪、自卑，自我克制、自我放纵等等。总体来说，就是正确地认识自己的人格特点。故又可称为“人格意识”。
自我意识的具体内容，按照Jaspef的意见，可包括以下5个方面:（1）存在意识:对自己的存在有一个现实的、确切无误的体会;（2）能动性意识:意识到自己的精神活动是受本人的支配和控制的;（3）同一性意识:意识到在不同的时间内，自己是同一个人，而不是别人;（4）统一意识:意识到在同一时间内，自己是单一独立的人;（5）界限意识:意识到自己和别人、和周围事物之间，存在着一定的界限。
自我意识的形成，依赖于社会的环境，幼年发育中，首先通过认识客观事物和认识别人，再向内转化来认识自己，然后根据对自己的认识再去认识别人。通过上述“意识”的概念和“意识状态”概念的分别阐述和分析，既保证恰当的使用概念，免除使用时思想混乱，又有利于精神科临床，确定病人意识是否正常、诊断“意识障碍”有其实际的意义。
3 如何辨认意识障碍
3.1 意识障碍 意识由清醒转变为昏迷的质的障碍，多发生在全身性疾病，如各种躯体疾病、感染、中毒及脑损伤或肿瘤、癫痫发作等。在急性发病的精神病中，如反应性精神病、癔症、某些精神分裂症、躁狂抑郁症等，偶尔可伴有意识清晰度降低现象。
3.2 精神科临床判断有无意识障碍存在的重要性 许多重危急症的器质性精神病，每每有意识障碍，不少神经科或其他科医生，因为不熟悉精神病，往往对有意识障碍不论是意识昏迷还是精神病意识障碍的病人要请精神科医生会诊诊断。但在实际工作中要完成意识障碍的辨别困难很大，经常会有见仁见智难于取得统一意见，不如其他精神症状容易。平时认为“思维障碍”的判断难度很大，但还可以从记录下的语言文字（速记、录音）、病人的书写图画等做出客观的分析推敲，而判断意识障碍的困难，在于意识障碍涉及心理活动全过程的全面降低，而且症状方面轻重程度波动大、明显地与时间、空间有关，难于衡定，这样很难完整的简单描述，而且每每易有忽略。须医生本人在一日之内长时间深入观察，不断实践、理论联系实际，作出更多的努力，才能准确的捕捉和正确的描述、分析。
前述，意识完全正常是指意识水平和清晰度良好;意识范围适当;意识内容如实。那么，不同程度的意识障碍，就是意识水平和清晰度下降;意识范围过窄:意识内容的量变和质变。然而，又如何去判断这些障碍。这就有必要熟悉判断意识障碍的几个主要标志。根据Jaspers的意见，意识障碍有以下几个共同特征:（1）注意障碍和同环境失去接触:患者此时对周围事物感知不清、概念固定困难或完全不可能，对外界的反映是支离破碎、互不联系的片段状。（2）定向障碍:患者不能正确的认识自己所处的时间、地点和周围人物。这是意识障碍的一个可靠的、重要的标志。（3）思维不连贯:患者此时言语零乱、片言支语、词不成句，程度不等的思维不连贯。判断常发生错误。（4）回忆困难:患者对意识障碍期间的情况回忆困难或完全不能回忆。
上述4条标志，借鉴于临床判断意识障碍是有一定的指导意义。但其中若只存在一个或两个标志，则还不能肯定有意识障碍。例如慢性精神分裂症的情感淡漠、脱离现实、意志活动退遁等，同样可出现“同环境失去接触”;遗忘症、激情状态，某些妄想对周围环境产生妄想性感知与理解时，也可出现“定向错误”，甚至正常人在车船旅行途中、在陌生场所，也可出现“定向障碍”;痴呆状态、精神发育迟滞等，在思维障碍和判断错误时可表现出“定向障碍”。如此等等，需作具体分析、留意鉴别。
4 意识障碍的类型及表现
意识障碍的分类，各家主张不一致，国内一般分为嗜睡、昏睡（混浊）、浅昏迷和昏迷等四度。由于意识障碍往往是意识的质和量的障碍相互混淆存在，故精神科临床对意识障碍分类。
4.1 按病情和病程分为急性意识障碍、慢性意识障碍和间歇性意识障碍 （1）急性意识障碍:可分为轻、中、重三度。轻度意识障碍:反复打哈欠，有时眼睑半闭嗜睡倾向，注意力不集中，智能活动困难，对外界刺激反应迟钝。处于意识云意状态;中度意识障碍:包括精神错乱、谵妄、朦胧状态和嗜睡状态;重度意识障碍:指完全性昏迷和过深的昏迷。（2）慢性意识障碍:如去大脑强直、运动不能性缄默症、闭锁综合征、去皮质强直、植物人等。（3）间隙性发作性意识障碍:如癫痫发作、晕厥、一过性脑缺血性发作等。
4.2 按意识障碍的机制分类 （1）意识水平:清晰度下降，多为嗜睡、昏睡和昏迷;（2）意识内容改变:包括精神错乱、各型谵妄和梦样状态;（3）意识范围的改变:轻者:酩酊状态、云意状态;重者:朦胧状态和梦游、神游症等。（关于梦游、神游，有人归于自我意识障碍范围，一般认为是意识朦胧的一种特殊形式。）
4.3 自我意识障碍 自我意识障碍，常见有以下几种类型:（1）人格解体:对自身各种体验缺乏主观感受（狭义的人格解体）。或对周围现实的不真实感觉（非真实感、现实解体）。人格解体的病人，往往感到自身已有特殊的变化，甚至已不存在，如“我的脑子变得不是自己的了”、“我的灵魂已不存在于世了”。有些病人感到自己丧失了与他人的情感共鸣，不能产生正常的感受。人格解体，目前已作为一个非特殊性综合症，在神经症中单列为一型。但临床实践，在抑郁症、精神分裂症中也常见。只是精神分裂症的人格解体多不固定，神经症、抑郁症的人格解体较为固定。（2）双重、多重、交替人格:均属同一性意识障碍的表现。病人在同一时间内表现为二种人格，有着两种截然不同的精神生活，或病人感到有两个“我”，除了自身以外，还有另一个“我”。甚至有多个“我”。两种以上的人格，往往可交替出现。此种症状，多见于精神分裂症。（3）人格转换:病人否认原来的自身，说“自己已变成另一个人了”如有一病人将其哥哥作为自身，连姓名都变为哥哥的了;有的已变成动物，如变成狗熊、狐狸等等。常见于癔症和精神分裂症，特别是附体妄想、着魔妄想病人。（4）自我界限障碍（包括能动性意识障碍）:病人不能把自我与周围区别开来，或感到自己的精神活动不再属于自己所有，而是由他人或某种仪器所操纵，是强加的（被控制感或被动体验），自己的思维即使不说出来，别人也会知道（被洞悉感或思维播散）。这些都是精神分裂症的特征性症状（Schneides的首级症状）。也可偶见于癫痫、中毒和某些器质性脑病。（5）自知力缺失:病人对自己的精神病态不能作出正确的估计，有时虽然承认自己有病，但不能认识病态的具体表现，或只感到一些与精神病无关紧要的症状，如头昏头痛、记忆力不好、失眠等。可称为“只有病感”或是“自知力部分丧失”;不能意识到疾病前后精神活动的改变，不能认识自己病态行为与正常人的差别，否认有病、抗拒治疗等，这是自知力丧失的表现，也可称为“无病识”。多数精神分裂症及其他类型的精神障碍，在病情充分发展期，自知力均有缺失，唯有神经症，一般均有良好的自知力。判断病人的自知力不但是诊断精神病的重要指征，也是判断疗效的标准之一。但是临床医生常简单的询问病人“有无精神病”来判断自知力，是十分不准确的，没有精神病的健康人，肯定会否认自己有病，故需要深入病情症状询问，看他能否认识自己的病态和对病态行为的批判。
5 意识和意识障碍的生理和病理机制
目前认为意识清晰度是受网状结构上行激活系统投射管制（一个开关）。在大脑皮层生理机制完整条件下（整体基础），能接受内外环境刺激的传入，经常保持最适当的兴奋状态，才能正确地认识内外环境的变化，使各种心理过程具有准确、连续、灵敏、主动的反应。当各种原因使网状上升激活系统受到抑制，或中脑网状结构-丘脑-大脑皮质间的往返通路受损害时，就可出现意识障碍。一般说来，环境意识受到损害时，意识障碍相对的较轻，当自我意识同时受到损害时，意识障碍较重。
各类意识障碍的分类，并不十分明确，各型之间常可相互重叠、互相移行。为此，临床工作中，需深入病情，密切观察，留意鉴别。
6 意识障碍的治疗和处理原则
6.1 对因治疗 这是处理意识障碍的根本。临床实践，病因治疗的正确与否，可左右精神症状的消长。处理原则:重视原发躯体疾病的病情。如控制感染、排除异物、高热时降温、兴奋躁动时的镇静等等，宗旨:对急性意识障碍亟待防治脑部不可逆的病理改变。
6.2 支持疗法 注意水分和营养的补充、注意钾、钠的摄入，防范水和电解质的紊乱、脑耗氧量的增加而发生脑水肿等等。
6.3 精神药物治疗 具体需注意三个原则:（1）抗精神药物剂量由小开始，根据病情逐渐递增。（2）选择药物要注意安全、副作用小，镇静作用尽可能以短效为妥。（3）具体情况对待，如因兴奋躁动明显，需要应用强效抗精神病药时，氯丙嗪可以选用，但需注意不影响意识障碍的观察，并严防各种副作用，一旦病情恢复即应停药。
6.4 对任何因躯体疾病而引起的意识障碍，当意识清晰时，作好心理治疗 创造有利于康复的心理环境。常见的急性意识障碍症状群:
6.4.1 以意识水平损害，清晰度降低为主的意识障碍 通常首先是清晰度受破坏，以精神活动的普遍抑制为特征:（1）感知觉迟钝，对弱的刺激无反应，强的刺激或重复刺激可引起反应，但反应减弱、反应的潜伏期延长;（2）注意难以集中、记忆差，思维迟缓、理解困难，回答问题缓慢、单调而不准确;（3）情感淡漠，对周围事物不关心，动作减少，逐渐由嗜睡进入昏睡;（4）定向障碍，可有错觉和幻觉。结合临床，根据对外界环境的主动接触，语言反应，痛觉反应以及睁眼、眨眼反应、病理征的检查等，简易观察方法，可作为分级命名的客观指标:
（1）酩酊、云意、困惑状态:此系意识清晰轻度降低，伴有情绪欣快，兴奋话多、易激动，犹如小量饮酒后的飘飘然、腾云驾雾乐淘淘;有的则是思维困难，注意力难以集中，理解力减退，缺乏主动性，易于疲乏，与环境的联系不完全，但在鼓励下仍有一定接触。症状时轻时重，有时难以观察。但随着检查的继续，症状愈来愈明显。多见于意识障碍的初期或意识障碍的恢复期。（2）嗜睡模糊状态:以各种心理过程的迟钝为特征。感知觉迟钝、阈值增高，对弱刺激无反应，痛觉反应存在，注意力难以集中，记忆力差，思维迟缓，理解力差，回答问题简单或词不达意的随口应答，计算错误。情感淡漠，呈无欲状态。对周围不关心，动作减少、刻板，定向障碍。若嗜睡时则呼之能唤醒，但不久又可回到嗜睡状态。可以协助进食，生活能部分合作。（3）昏睡、混浊、浅昏迷状态:此期对一般言语及刺激反应接近消失或消失为特征。接触不能、不理解指令，痛觉反应迟钝。卧床少动，时有烦躁吼叫和摸索动作。喂之不能食，大小便失禁，护理时完全不能合作。（4）昏迷状态:各种刺激反应消失为特征。外界的任何刺激物不能感知，不起反应。无随意运动，痛觉等防御反射消失，瞳孔对光反射及角膜反射迟钝消失，可出现病理症。
6.4.2 以意识内容改变为主的意识障碍 在清晰度降低、精神活动抑制的背景上，出现兴奋性和阳性精神症状，如错觉、幻觉、思维不连贯、片段妄想、恐惧情绪、躁动不安，行为缺乏目的性，可在错觉、幻觉或妄想支配下出现自伤、伤人。意识内容由量变至质变，可出现繁多的离奇的梦境样的体验。意识内容，依程度轻重可分为亚急性谵妄、谵妄、精神错乱和梦样状态。
6.4.2.1 谵妄状态谵妄的基本特征 按Jaspers的认为，这类症状主要是同现实环境失去接触，生活在错觉、幻觉或妄想观念之中。其特点:（1）不同程度的意识水平障碍，梦境样意识模糊，环境定向丧失。（2）丰富的生动而逼真的形象错觉与幻觉，多为视错觉和视幻觉，如见到飞禽猛兽、魔鬼妖怪等恐怖场面。（3）在恐怖性感知觉障碍的影响下，出现紧张、恐惧的情绪反应和相应的精神运动性兴奋，冲动伤人、自伤等行为。（4）言语不连贯，常喃喃自语或呼嚎惊叫，常出现片断妄想。（5）傍晚或夜间，意识模糊加重。持续时间可数小时至数天不等。一般与原发躯体疾病的病情变化有关。（6）对谵妄期的情况难以回忆，有程度不等的遗忘。
6.4.2.2 谵妄状态分型 按意识模糊程度的不同，可分为两个亚型:急性谵妄（轻性谵妄）和精神错乱状态（重度谵妄）。（1）亚急性谵妄:意识模糊程度较轻，常有起伏波动，清醒时自己似乎了解病态，感到无能与困惑，如提问“我在那里啊?”“这里是什么地方?”。可有少量错觉、幻觉和妄想，思维散漫、语句断断续续，重复动作或不协调的行为障碍。也可出现昼轻夜重的表现，白天嗜睡状态或完全清醒状态，晚上烦躁不安。亚急性谵妄状态可以单独出现或发生在“谵妄”之后，故又称为“热后谵妄”。（2）精神错乱状态:除具有上述谵妄状态的基本特征外，包括有自我定向障碍，持续兴奋骚动，在病床范围内，无规则的伸展、抖动。精神活动极不协调，思维不连贯，无法接触。见于感染、中毒疾病有脑细胞损害的衰竭阶段。历时数周或数月，患者对此病情全可遗忘，或者以死亡结局。
6.4.2.3 谵妄状态又有以下几种特殊类型 （1）职业性谵妄:意识障碍较深，以运动性兴奋为主症。表现为习惯性的职业性动作表情呆板、沉默不语或破裂性语言。（2）呢喃性谵妄:以对外界刺激缺乏反应为特征。常喃喃自语，梦呓样表现，故又称为梦呓性谵妄。伴随单调而刻板的抓握、拉扯床单、被褥等不可理解的动作。（3）药源性谵妄:在精神科临床，由于很多抗精神病药和抗抑郁药，都有抗胆碱能作用，在大剂量联合应用、急剧增量，并用大剂量抗胆碱能药物的情况下，可在原有精神疾病的基础上重叠意识模糊和阿托品样中毒特征。药源性谵妄也可归纳为“恶性症状群”之列。若局限于抗胆碱能毒性所致，也可称之为“抗胆碱能中毒综合征”，此时应减量或停药。
6.4.2.4 梦样状态 梦样状态，又称梦幻状态。是在意识清晰度降低，意识内容属梦境样体验为特征。思维错乱，不连贯或梦呓般的自语，理解力严重损伤，回忆呈片段，远记忆尚好，近记忆不能，注意力波动，定向力大多受损，但程度很不稳定，情感，意志摆动于两个极端，即淡漠、兴奋，意志行为缺乏目的性，可能产生强烈的冲动，常见各种幻觉，有原始性（闪光、火花风声及枪炮声），也有参与幻觉中活动如梦幻性和复合性（看到追踪者的形象和自己在跑），有一过性妄想。意识变换，可出现谵妄、朦胧状态或错乱状态。具体表现:病人似同生活在梦境中，处于充满幻觉、妄想体验的梦幻世界里，内容多反应现实生活的某些片段，常与情感色彩的幻想交织在一起，与 周围环境失去联系，反应迟钝、定向错误。病人往往成为梦幻事件实际参与者。若有被害妄想或关系妄想的支配，可以出现冲动伤人和自伤，事后能部分回忆和批判，历时数日至数月。有认为此类患者病前具有睡眠与觉醒调节机制不稳定，有大脑衰弱与间脑调节内环境平衡失调的素质。除神经科脑血管病、脑外伤外，多见于心因性精神病、颞叶癫痫（晚近有提示额叶癫痫）精神分裂症、感染中毒性精神病。
6.4.3 以意识的范围改变为主的意识障碍 以复杂的精神机能受抑制而简单的精神机能尚保存和行为自动化为特征。（1）朦胧状态:以突然发生、突然终止，反复发作为特征的意识范围缩小或狭窄。通常是:意识活动集中于较窄的孤立的范围，只对较窄部分的体验能够感知，超出这一狭窄范围的事物，其感知，判断则有困难。有定向障碍，片断的幻觉、错觉和妄想。若受幻觉妄想的支配，可产生攻击、危害周围的行为。朦胧发作时间一般不长，数分钟至数小时。发作后常陷入深度睡眠状态，也可立即清醒，醒后常有完全性遗忘或部分性遗忘。朦胧状态在临床上是很多见的，其中需要注意的是癫痫性精神障碍和癔症。癫痫性朦胧状态，常伴以恐惧或暴怒性激情发作，发作终止后并不立即清醒。癔症性朦胧状态发作，其内容与病人的期望、想象、精神创伤的具体体验等有关，发作时表情生动，发作后可立即清醒。这些特点，有利于上述两疾病的鉴别。（2）漫游性自动症:（前述已说明，此症是介于自我意识，属自我单一性<Self-unity>和环境意识障碍之间的一种特殊类型），一般无幻觉、妄想和情绪改变。主要是无目的地游走或执行无目的、无意义的事和动作。常突然发作，持续时间短者几小时，长则数月不等，清醒后丧失记忆。临床上常见有:梦游症和神游症。（3）梦游症（睡行症）:常发生在入睡中突然起床（意识仍未清醒），刻板地执行简单、无目的性的动作，如在室内外徘徊或做着某种简单的生活劳作。发作后又可上床安静入睡，次晨醒来时对晚间发作的情况茫无所知，完全遗忘，多见于癫痫和癔症。儿童在夜间发作的朦胧状态，多为夜惊，也有梦行症表现。（4）神游症:多发生有白天，突然发作，无目的地外出漫游，有的可达数百里长途旅行，在途中突然醒来而不知为何，身在异地。多见于癫痫、颅脑损伤性精神障碍。
（收稿日期:2004-08-16）
作者单位:400036重庆市精神卫生中心（原重庆市第一精神病医院）
（编辑思 玉）